（2015）杭西民初字第588号

裁判日期: 2015-05-16

公开日期: 2015-09-30

案件名称

王坚与平安养老保险股份有限公司浙江分公司养老保险待遇纠纷一审民事判决书

法院

杭州市西湖区人民法院

所属地区

杭州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

王坚,平安养老保险股份有限公司浙江分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款

全文

杭州市西湖区人民法院民 事 判 决 书（2015）杭西民初字第588号原告：王坚。委托代理人：洪海波，浙江大昭律师事务所律师。被告：平安养老保险股份有限公司浙江分公司，住所地浙江省杭州市西湖区文三路90号71幢17楼。负责人：应亚雯，总经理。委托代理人：胡约、金红霞，该公司员工。原告王坚诉被告平安养老保险股份有限公司浙江分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年2月2日立案受理后，依法由审判员朱小琼独任审判，于2015年3月24日公开开庭进行了审理。原告王坚及其委托代理人洪海波，被告的委托代理人胡约、金红霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告起诉称：2014年，浙江新正方实业股份有限公司（以下简称新正方公司）为包括原告等在内的23位退休员工，向被告投保了团体人身保险。保险期限1年，从2014年1月1日零时起至2014年12月31日贰拾肆时止，保险项目为意外医疗责任、门诊急诊医疗责任、补充住院医疗责任等十个项目内容。2014年8月29日，原告在嘉兴市第一医院体检中，经检查发现左肾实质低回声，建议上腹部CT复查，泌尿外科就诊，后行CT检查提示为“左肾占位”。2014年9月9日，原告在嘉兴市第一人民医院住院治疗，后被诊断为左肾错构瘤，并于当月12日行腹腔镜下左肾部分切除术。2014年9月20日，原告病情治愈出院，住院期间共花费医疗费24056.61元。出院后，原告即向嘉兴市社保局申请××病人住院费用支付结算，经审核列入统筹基数的报销金额为18392.74元，未报销金额为8853.87元。此后，原告就未报销部分的医疗费向被告主张保险利益，但被告以“被保险人因先天性××引发的医疗保险事故已做责任免除约定”为由，拒绝给付保险金。原告认为，原告所患××，并非先天性××，原告的既往体检也已证实原告肾部并无明显异常，被告其无理拒赔的行为已违背了诚实信用原则，损害了被保险人的合同利益，故起诉要求判令：1、被告赔付原告保险金9513.87元（其中住院医疗费8853.87元，××住院津贴330元，住院现金补贴330元）；2、本案诉讼费由被告承担。被告答辩称：对原告主张的保险合同的签订及约定内容无异议。新正方公司确为原告等员工投保了包含意外伤害，意外医疗、门诊急诊，补充住院医疗等保险，原告系该保险受益人。根据保险协议约定，被保险人患先天性畸形、变形或染色体异常等属于责任免除范围。同时该协议明确约定“先天性畸形、变形或染色体异常”指“被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《××和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）确定”。2014年9月9日-20日，原告在嘉兴市第一医院住院治疗，被诊断为左肾错构瘤。根据世界卫生组织《××和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）中“Q00——Q99先天性畸形、变形或染色体异常”所列第152项，即为“肾错构瘤”，ICD-10分码为Q85.903。因此，原告所患左肾错构瘤，属于保险协议约定的责任免除范围，被告无需承担保险赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。原告提供了以下证据材料：1、人身保险合同，证明原告与被告存在保险合同关系，保险项目包括补充住院医疗责任、住院现金补贴责任、住院津贴责任等，保险期间为2014年1月1日至2014年12月31日。2、嘉兴市人民医院的体检报告，证明2013年10月14日，原告体检显示双肾无明显异常病情的××事实。3、嘉兴市人民医院的体检报告，证明2014年8月29日，原告体检左肾实质低回声。4、医院病历，原告因左肾错构瘤治疗的事实。5、××病人住院支付结算表、医疗收费票据、费用清单，证明原告因病治疗费用及未核报医疗费数额8853.87元。6、不予给付保险金通知书，证明被告拒付原告保险金的事实。原告提供的证据经质证，被告认为，对证据1的真实性没有异议，对证明目的有异议。对证据2、3的真实性没有异议，但不能证明原告的××符合保险理赔情形。对证据4真实性没有异议，该证据可以证明原告所患病症是左肾错构瘤，该病症属于先天性畸形变形及染色体异常的情形。对证据5真实性、合法性、关联性没有异议。即使符合理赔条件，根据合同约定，被告仅对原告除社保支付外的个人自负部分承担85%的理赔责任。原告门诊医疗费540.35元，其中自负部分240.97元，根据合同约定被告对300元以内的门诊费用不理赔；对于住院部分的医疗费，被告仅承担原告自负部分3581.08元的85%即3043.92元。对于住院津贴，原告住院11天，扣除约定应扣除的3天，以每天30元标准计算8天为240元；至于住院现金补贴无合同依据。对证据6无异议。被告提供了以下证据材料：1、团体人身险投保单，证明被告已对免除保险人责任的条款进行明确说明并由投保单位盖章进行确认。2、GP12902000378095团体人身险保险协议，证明保险协议约定先天性畸形、变形或染色体异常为责任免除事由（第12页），且先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《××和有关××问题的国际统计分类》确定。3、世界卫生组织《××和有感××问题的国际统计分类》中“先天性畸形、变形或染色体异常”部分，证明肾错构瘤属于世界卫生组织《××和有关××问题的国际统计分类》确定的先天性畸形、变形或染色体异常。4、原告的住院病历，证明住院病历中记载原告经诊断为“左肾错构瘤”，××编码为“Q85.903”，属于保险免责范围。被告提供的证据经质证，原告认为，证据1真实性没有异议，但是在该单据中载明凡参与保险的被保险人均符合保险条件，说明被告认可原告符合投保条件。对证据2、3，真实性没有异议，但是证明内容和目的有异议。本案中被告并未明确告知上述免责事由。对证据4的真实性无异议，该病历记载系医生所写，原告作为一名普通老百姓并不清楚所谓××编码，也不知道所患××等。本院对原、被告提供的证据真实性予以认定。根据双方当事人的陈述及本院认定的有效证据，本院认定本案事实如下：2014年2月18日，新正方公司（甲方）与被告（乙方）签订一份《浙江新正方实业股份有限公司员工及家属综合福利保险责任协议》，约定甲方为其在职员工以及包括原告等在内的退休员工，向乙方投保了团体人身保险。保险项目为意外医疗责任、门诊急诊医疗责任、补充住院医疗责任等十个项目内容。保险期限以保险单记载为准。2014年2月27日，被告出具保险单，载明保险期间为2014年1月1日零时起至2014年12月31日贰拾肆时止。根据协议约定，意外门诊急诊医疗保障、补充住院医疗保障，是指在保险有效期内，被保险人因××或意外事故在医院门诊急诊、住院治疗时所发生的，各个领域当时社会基本医疗保险管理部门规定及双方约定的合理医疗费在医保报销后应由个人自负部分，门诊急诊费用中个人自负年度免赔额人民币300元，超过部分退休员工按85%进行赔付；住院医疗费中个人自负部分退休员工按85%进行赔付。其中门诊急诊医疗保险保额为1万元，住院医疗保险保额为5万元。此外，合同约定住院日额津贴为被保险人因病或意外事故经医院确诊后每次住院的第四日起每日按约定住院日额津贴给付，退休员工为30元/日。合同对于免责条款及释义部分用加粗黑体字标注，其中约定以下情形导致被保险人住院的，保险人不承担保险责任。被保险人在保险人处首次投保前曾患有以下××及其在任何时间发生的并发症导致的：恶性肿瘤、心脏病、先天性畸形、变形或染色体异常等××。合同在第二十二条释义部分约定，先天性畸形、变形或染色体异常是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形或染色体异常依照世界卫生组织《××和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。但合同未将该分类作为合同附件。合同签订后，新正方交纳相应保险费，合同已生效。经查，世界卫生组织《××和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）中“Q00——Q99先天性畸形、变形或染色体异常”所列第152项，为“肾错构瘤”，ICD-10分码为Q85.903。2014年8月29日，原告在嘉兴市第一医院体检中，经检查发现左肾实质低回声，建议上腹部CT复查，泌尿外科就诊，后行CT检查提示为“左肾占位”。2014年9月9日，原告在嘉兴市第一人民医院住院治疗，后被诊断为左肾错构瘤，并于当月12日行腹腔镜下左肾部分切除术。2014年9月20日，原告病情治愈出院，原告住院共计11天，因此支付门诊医疗费530.45元、住院医疗费为23526.16元，共计医疗费24056.61元。其中门诊医疗费530.45元中由社保统筹支付244.98元，原告实际现金支付285.47元（其中自费部分40.5元、自负部分244.97元）。住院医疗费，原告出院后向嘉兴社保局申请××病人住院费用支付结算，经审核列入统筹基数的报销金额为14957.76元，未报销个人支付部分为8568.40元（其中自费部分4987.32元、自负部分3581.08元）。本院认为：新正方公司与被告之间签订的保险合同，合法有效，对双方均有法律约束力。现双方对于原告属于被保险人，其因病住院发生在保险期间内均无异议。双方争议焦点在于原告所患××左肾错构瘤，是否属于保险合同免责范围。根据保险法的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险合同免责条款约定，先天性畸形、变形或染色体异常属于免责范围。合同释义部分对于先天性畸形、变形或染色体异常约定按世界卫生组织《××和有关问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。但合同未将该分类作为合同附件。被告也未提供证据证明在新正方公司投保时，其已明确告知过哪些××属于先天性畸形、变形或染色体异常应当免责的范围。而关于××的医学分类，以及原告所患肾构瘤是否属于先天性畸形、变形或染色体异常范畴，新正方公司及原告作为普通民事主体并不清楚。故本院认定被告关于肾错构瘤属于免责范围的条款内容未尽到明确告知义务，该免责条款不产生效力。被告依约应承担保险责任。根据保险合同约定，被告应对原告自负部分医疗费用承担保险责任。现有证据表明，原告因病支付的门诊医疗费285.47元、住院医疗费8568.40元。其中门诊医疗费285.47元，根据合同约定，被告对门诊部分医疗费在300元以下免责，故对该部分费用，被告无需赔偿。住院医疗费8568.40元属于住院医疗保障范围，被告应当依约赔付。关于住院医疗费中承担范围，被告辩称根据合同约定，保险人仅对原告自负部分医疗费承担赔偿责任。对此原告有异议，认为合同条款约定的自负部分医疗费是指除社会保险支付外，由原告自己支付的全部。本院认为，被告作为合同格式条款的提供方，根据法律规定，在双方对格式条款内容存在争议时，应当作有利于被保险人和受益人的解释。故本院对该条款约定内容作对原告有利解释，被告应对原告自己支付的医疗费承担责任。根据合同约定，被告应承担住院医疗费8568.40元中的85%为7283.14元。同时被告还应按合同约定支付30元/日的住院津贴。本案原告住院11天，扣除合同约定的3天，被告应赔付原告住院津贴为240元。关于原告主张住院现金补贴，依据不足，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、平安养老保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内支付王坚住院医疗保险金7283.14元、住院日额津贴240元。二、驳回王坚的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费25元，由王坚负担6元，由平安养老保险股份有限公司浙江分公司负担19元，该款于本判决生效之日起七日内交纳至本院。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（开户银行：工商银行湖滨分理处，帐号12×××68，户名：浙江省杭州市中级人民法院）。审判员　　朱小琼二〇一五年五月十六日书记员　　高晓霞 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