（2015）鹿民初字第513号
裁判日期: 2015-05-15
公开日期: 2015-06-21
案件名称
原告段XX、段XX诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称太平洋保险周口支公司）人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
鹿邑县人民法院
所属地区
鹿邑县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
段ＸＸ,中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
河南省鹿邑县人民法院民 事 判 决 书（2015）鹿民初字第513号原告段XX，女，汉族，生于1955年4月24日，住鹿邑县。原告段XX，女，汉族，生于1980年9月19日，住鹿邑县。二原告共同委托代理人李文超，男，系河南真源律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司，地址：周口市车站路中段17号，组织机构代码：73551651-8。法定代表人李旭，系该公司总经理。委托代理人徐张宁，男，汉族，生于1982年4月6日，住周口市川汇区六一路南段，系该公司职工，公民身份号码4127251982********。原告段XX、段XX诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称太平洋保险周口支公司）人身保险合同纠纷一案，本院2015年3月24日受理后，依法由审判员侯俊涛适用简易程序独任审理，于2015年4月20日公开开庭进行了审理。二原告共同委托代理人李文超、被告太平洋保险周口支公司委托代理人徐张宁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告段XX、段XX诉称，2011年7月21日原告段XX女儿段XX与被告签订金享终身重大疾病人身保险合同，合同约定：投保人为段XX，被保险人段XX，受益人为段XX，保险金额为20000元，分红422.95元，保险期间自2011年7月21日零时起至终身止，每期保险费3668元，5年缴清。合同签订后，投保人按约定向被告缴纳了保费（已缴4年）。2014年12月24日原告段XX被确诊为严重克隆病并伴有肠梗阻、胆囊炎等重大疾病。原告段XX出院后，要求理赔，被告故意缩小严重克隆病的范围予以回避自己的责任。为此二原告诉请法院要求判决被告支付保险金20422.95元。被告太平洋保险周口支公司辩称，依据《保险法》的规定，保险合同具有经过中国保险监督管理委员会的审查并备案方可进行销售这一法定程序，其合法性、公平性经专业行政管理机关的审查，不存在瑕疵。故人民法院应审慎的对待保险合同的法律效力，不宜动辄超越或忽视保险合同的约定。而且原告所患疾病不属于合同约定保障种类内，被告不应当履行赔付义务。原告要求的分红422.95元无依据。综上所述，请人民法院公正审理，驳回原告诉讼请求。在庭审过程中，原告段XX、段XX提交以下证据：二原告身份证复印件，证明原告的诉讼主体资格。被告对该证据无异议。经审查，本院对二原告的基本情况予以采信。浙江省新华医院病例32页、浙江省清华公司探亲证明一份（复印件），证明原告段XX所患疾病为保险合同约定的重大疾病。被告对该证据无异议。经审查，本院对被保险人原告段XX患有严重克隆病的事实予以采信。保险合同一份，证明原、被告之间存在有效的合同关系。被告对该证据无异议。经审查，本院予以采信。红利通知书一份（复印件，经核对与原件无异），证明被告应支付原告保险金20422.95元。被告对该证据的真实性无异议，但异议认为该通知书不能达到原告的证明目的，该分红保额是指金享人生终身寿险分红型的身故保险金额，而不是目前本案中的重大疾病保险金额。经审查，该红利通知书上显示主险合同“派发日有效保险金额为20422.95元”，根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金享人生提前给付重大疾病保险条款》第二条第一款“本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额”，第二条第三款第二项“重大疾病保险金：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止”。附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额，故被告异议不能成立，本院对该组证据及证明目的予以采信。被告太平洋保险周口支公司提交以下证据：个人人身保险投保单一份，业务员承保说明书一份（复印件，经核对与原件无异），证明原告段XX于2011年7月18日为原告段XX投保金享人生终身寿险保险附加重大疾病保险2份并在投保单上亲笔签名确认；针对保险条款，投保时被告已对原告尽到详尽说明告知义务。原告异议认为业务员承保说明书仅是业务员个人书写，不能证明已经向投保人尽到了释明义务，因该证据无投保人签名。经审查，原告异议成立。附加金享人生提前给付重大疾病保险条款（复印件），证明该条款第9条，重大疾病的定义详细约定了本保险合同进行重大疾病保障的种类和标准，原告所患病情不在约定的保障范围内，即不属于合同约定进行保障的情况，在此情况下原告不应当要求被告履行合同义务。该条款第9.1.35项明确了严重克隆病必须同时达到形成瘘管，伴有肠梗阻、肠穿孔才属于合同约定保障的重大疾病种类。原告异议认为附加金享人生提前给付重大疾病保险条款第9.1.35项属于隐性的免责条款，保险人应当尽释明义务，但事实上保险人未尽此义务，该格式条款对原告不利，应作出对被告不利的解释，该证据不能达到被告的证明目的。经审查，原告异议成立。综合以上证据及当事人庭审陈述，本院对本案事实认定如下：投保人原告段XX于2011年7月21日与被告太平洋保险周口支公司签订金享人生终身寿险（分红型）人身保险合同（受益人为原告段XX）两份及附加金享人生提前给付重大疾病保险人身保险合同（未注明受益人）两份，被保险人段XX，每份保险金额为10000元，每期保险费共计3668元，保险期间自2011年7月21日零时起至终身止，已缴纳4年保费。2015年1月9日原告段XX被浙江省新华医院确诊为严重克隆病（肠梗阻、肠结石）、胃潴留（胃结石）、腹壁疝、胆囊炎、肾萎缩、肾结石、肝囊肿。原告段XX出院后提出理赔申请，被告太平洋保险周口支公司以该案不符合合同约定重大疾病为由拒赔。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人原告段XX与被告太平洋保险周口支公司签订金享人生终身寿险（分红型）人身保险合同两份及附加金享人生提前给付重大疾病保险人身保险合同两份，并交纳了保险费，双方即产生了保险与被保险权利义务关系。被保险人原告段XX被浙江省新华医院确诊为严重克隆病（肠梗阻、肠结石）、胃潴留（胃结石）、腹壁疝、胆囊炎、肾萎缩、肾结石、肝囊肿，二原告要求被告太平洋保险周口支公司按照保险合同的约定支付保险金额20422.95元，本院予以支持。虽然金享人生终身寿险（分红型）人身保险合同中注明受益人系原告段XX，但附加金享人生提前给付重大疾病保险人身保险合同中未注明受益人，按照《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金享人生提前给付重大疾病保险条款》第三条第一款“受益人：除另有指定外，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人”，本案保险金20422.95元应当支付给被保险人本人即本案原告段XX。被告太平洋保险周口支公司关于原告所患疾病不属于合同约定保障种类内，被告不应当履行赔付义务的辩解理由不能成立。附加金享人生提前给付重大疾病保险条款第9.1.35项属于格式条款，该款把严重克隆病严格限定为“被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔”。该格式条款属于提供方免除其责任，排除对方主要权利的情形，应为无效条款。且被告太平洋保险周口支公司并未提供充分证据证明其向原告尽到了该条款的提示说明义务。被保险人原告段XX被浙江省新华医院确诊为严重克隆病，被告太平洋保险周口支公司就应当按照合同约定支付保险金。被告太平洋保险周口支公司关于原告要求的分红422.95元无依据的辩解理由不能成立。该422.95元并不是分红，而是有效保险金额的一部分。被告太平洋保险周口支公司红利通知书上显示主险合同“派发日有效保险金额为20422.95元”，根据《中国太平洋人寿保险股份有限公司附加金享人生提前给付重大疾病保险条款》第二条第一款“本附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额”，第二条第三款第二项“重大疾病保险金：（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止”。附加险合同的有效保险金额为主险合同的有效保险金额即20422.95元。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起五日内赔付原告段XX保险金20422.95元；二、驳回原告段XX的诉讼请求。案件受理费减半收取155.50元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员 侯俊涛二〇一五年五月十五日书记员 汲留杰 关注微信公众号“”