（2015）南民初字第87号
裁判日期: 2015-05-15
公开日期: 2015-07-02
案件名称
郑世超与中国人民人寿保险股份有限公司南宫市支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
南宫市人民法院
所属地区
南宫市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郑世超,中国人民人寿保险股份有限公司南宫市支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款；《中华人民共和国合同法》：第一百零七条
全文
河北省南宫市人民法院民 事 判 决 书（2015）南民初字第87号原告郑世超。委托代理人高志廷，河北事杰律师事务所律师。被告中国人民人寿保险股份有限公司南宫市支公司。负责人巩瑞金，该公司经理。住所地河北省南宫市。委托代理人刘立华，河北德力律师事务所律师。原告郑世超诉被告中国人民人寿保险股份有限公司南宫市支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告郑世超委托代理人高志廷，被告中国人民人寿保险股份有限公司南宫市支公司的负责人巩瑞金及委托代理人刘立华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告郑世超诉称，2013年10月10日，原告在南宫市华安建筑建材有限公司承揽工程施工过程中摔伤，后被送往河北医科大学第三医院住院治疗。诊断为颈6、7椎体骨折脱位、颈髓损伤、双肺炎I型呼吸衰竭、水电解质紊乱低钠低氯血症、肠道菌群失调、双肾积水、泌尿系感染、自助神经亢进。住院162天，花费医药费147164.69元。后经邢台桥西区司法医学鉴定中心依据《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的规定的标准鉴定为原告构成二级伤残。南宫市华安建筑建材有限公司在被告保险公司投保《人保寿险建筑工程团体意外伤害保险》一份，基本保险金额80000元，交纳保费2040元。同时投保《人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）》一份，保险金额20000元，交纳保费1530元。被保险人共计10人，原告郑世超是被保险人之一。原告郑世超的意外伤害发生在合同约定的时间、地点范围之内。事故发生后，经多次与被告协商无果，被告以无安监部门出具的证明为由拒不赔付。原告为维护其合法权益诉至本院，请求依法判令被告赔付原告医药费、伤残赔偿金共计100000元，审理中原告将诉讼��求数额由10万元变更为8万元，并要求被告承担诉讼费用。原告为证明自己的主张，提交证据如下：1、原告身份证、户口页复印件各一份一页，证明原告身份。2、原告与被告签订的保险合同及交款发票各一份，证明南宫市华安建筑建材有限公司为原告等10名工人在被告处投保建筑工程团体意外伤害保险及附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）各一份。其中，建筑工程团体意外伤害保险保额为80000元，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）保额为20000元。施工项目名称为河北省蓝驰公司二车间，施工地点为河北省新河县蓝驰公司院内，施工工期为2013年08月21日至2014年02月16日止。保险期间为2013年08月21日零时起至2014年02月16日24时止。3、南宫市华安建筑建材有限公司出具的事故证明一份，工友郑书欣、张书礼的证人证言各一份，南宫市凤岗办事处郑晒衣村���会出具的事故证明一份，证明2013年10月10日在新河蓝池二号车间房顶安装彩钢瓦顶板时，由于突然起风使得顶板将郑世超、郑书欣、张新善、张书缘。跌落摔伤，后郑世超被送至石家庄第三人民医院治疗。证明事故发生在被告承保的施工工程的施工地点，且在保险期间内。4、河北医科大学第三医院诊断证明书、医药费单据、病历、用药明细各一份。证明原告受伤后在该院住院治疗162天，花费医药费147164.69元，被诊断为：1、颈6-7椎体骨折脱位，2、颈髓损伤，3、双肺I型呼吸衰竭，4、水电解质紊乱低氯低钠血症、肠道菌群失调、双肾积水、泌尿系感染、自助神经亢进。5、邢台桥西司法医学鉴定中心鉴定意见一份，证明原告的伤情在事故发生满180天后，按照伤残评定标准被评定为二级伤残。被告中国人民人寿保险股份有限公司南宫市支公司未提交书面答辩，审理��辩称，原告未向被告提出过理赔申请，如果原告是在被告承保的工程中受伤，并按保险合同及保险条款的规定提交真实合法有效的证明和材料，被告可以按合同约定进行理赔。原告并非在被告承保的工程中受伤或不能按保险条款的约定提交相关的证明和材料，被告不予理赔。被告中国人民人寿保险股份有限公司南宫市支公司未提交证据。经审理查明，2013年10月10日，原告郑世超在南宫市华安建筑建材有限公司承揽的新河蓝池二号车间安装房顶彩钢瓦顶板时，由于突然起风，使得顶板将原告郑世超、及他人掀落摔伤。后原告郑世超被送往河北医科大学第三医院住院治疗。诊断为颈6、7椎体骨折脱位、颈髓损伤、双肺炎I型呼吸衰竭、水电解质紊乱低钠低氯血症、肠道菌群失调、双肾积水、泌尿系感染、自助神经亢进。住院162天，花费医药费147164.69元。后经邢台桥西区司法医学鉴定中心依据《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的规定的标准，鉴定为原告构成二级伤残。南宫市华安建筑建材有限公司在被告保险公司投保《人保寿险建筑工程团体意外伤害保险》一份，基本保险金额80000元，交纳保费2040元。同时投保《人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）》一份，保险金额20000元，交纳保费1530元。被保险人共计10人，原告是被保险人之一。施工项目名称为河北省蓝驰公司二车间，施工地点为河北省新河县蓝驰公司院内，施工工期为2013年08月21日至2014年02月16日止。保险期间为2013年08月21日零时起至2014年02月16日24时止。原告郑世超的意外伤害发生在合同约定的时间、地点范围之内。保险合同《人保寿险建筑工程团体意外伤害保险条款》第2.3保险责任条款明确载明，在本合同有限期内，被保险人因从事建筑施工及建筑施工相关的工作，或在施工现场或施工期间指定的生活区域内遭受意外伤害，本公司承担如下保险责任：××保险金，被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《人身保险××程度与保险金给付比例表》所列××程度之一者，本公司按表中所列比例乘以该被保险人的基本保险金额给付××保险金。若治疗仍未结束，最终××程度不能确定的，按意外伤害发生之日起180日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。及其《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的规定二级伤残赔偿比例为75%；《人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）》约定，附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）免赔款100元，按80%赔付。另查明，事故发生后，原告郑世超曾经向被告保险公司申请理赔，被告保险公司以原告未按照合同约定，提交建筑安全主管部门��具的证明材料为由拒赔。经质证，被告保险公司针对原告提交的证据1、身份证、户口本，证据2保险合同，证据3华安公司，证据4河北医科大学的诊断证明、病历、用药明细、医疗费单据真实性无异议，对郑晒衣村委会出具的事故证明真实性关联性均有异议，证据5、邢台桥西鉴定意见书不认可，证据6证人郑书欣和张书礼、张书平的证言对真实性、关联性均有有异议。本院对证据的分析和认定，原告提交的证据1、2、3、4因原被告均无异议，本院予以认定。郑晒衣村委会作为原告的基层管理组织，虽对事故的发生过程没有见证，但是事故发生后经过了解出具证明也具有客观真实性，证据6证人郑书欣、张书礼、张书平均在事故现场，亲身经历并亲眼见证了事故发生的过程，其证言具有客观真实性。并且证据3和证据6之间能够形成完整的证据链条，相互印证，因此对原���提交的证据3、证据6的真实性、合法性、关联性本院予以认定。被告保险公司虽对证据5提出异议，但是在本院指定的期限内未申请重新鉴定也未提交相反的证据予以反驳，且邢台桥西鉴定意见书所依据的鉴定标准与被告保险合同中的鉴定标准一致，具有客观真实性，本院予以采信。以上事实，由双方当事人的陈述及原告提交的证据在卷佐证，经庭审质证核实，本院予以确认。本院认为，南宫市华安建筑建材有限公司与被告中国人民人寿保险股份有限公司南宫市支公司订立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，该合同合法、有效。被告中国人民人寿保险股份有限公司南宫市支公司应当对保险期间内发生的保险事故给被保险人即原告郑世超造成的损失进行理赔。被告以原告郑世超未按照合同约定提交安监部门的事故证明为由拒绝理赔，没有法律依据。根据《人���寿险建筑工程团体意外伤害保险条款》第2.3及其《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的规定二级伤残赔偿比例为75%，被告保险公司应该赔付给原告的伤残保险金为80000元＊75%=60000元；根据《人保寿险附加建筑工程意外伤害团体医疗保险（A款）条款》第2.3的规定，被告应支付原告的意外伤害医疗保险金117651.75元［（147164.69元-免赔额100元）＊80%］，该数额高于附加医疗保险基本保险金额20000元，故应赔付医疗保险金20000元。因此被告保险公司应依法赔偿原告××保险金：60000元，医药保险金：20000元，共计80000元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司南宫市支公司于本判决生效后五日内赔付原告郑世超××保险金60000元，医疗保险金20000元，共计80000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元，由被告中国人民人寿保险股份有限公司南宫市支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省邢台市中级人民法院。审 判 长 李春广审 判 员 张 志代理审判员 宋永真二〇一五年五月十五日书 记 员 彭英政 关注微信公众号“”