（2015）渝四中法民终字第00323号
裁判日期: 2015-05-15
公开日期: 2015-05-29
案件名称
中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司与中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司,郭才枢意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
重庆市第四中级人民法院
所属地区
重庆市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司,郭才枢,中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
重庆市第四中级人民法院民 事 判 决 书（2015）渝四中法民终字第00323号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司。住所地：重庆市石柱土家族自治县。法定代表人：秦岭，该公司总经理。委托代理人：田永禄，重庆经冠律师事务所律师。委托代理人：唐玉峰，男，1950年7月17日出生，土家族，中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司职工，住重庆市石柱土家族。被上诉人（原审原告）：郭才枢，男，1950年7月17日出生，土家族，现住重庆市石柱土家族自治县。委托代理人：周柳，重庆律缘律师事务所律师。原审被告：中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司。住所地：重庆市渝中区。法定代表人：周多光，该公司总经理。委托代理人：田永禄，重庆经冠律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司（以下简称人寿保险石柱支公司）与被上诉人郭才枢及原审被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司（以下简称人寿保险重庆分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，石柱土家族自治县人民法院作出（2014）渝四中法民初字第02463号民事判决书，人寿保险石柱支公司不服该判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年5月6日公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险石柱支公司的委托代理人田永禄、唐玉峰，被上诉人郭才枢的委托代理人周柳，原审被告人寿保险重庆分公司的委托代理人田永禄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。石柱土家族自治县人民法院审理查明：郭才枢系重庆市石柱土家族自治县三河乡玉岭村蝉腰子组61号居民，为城镇居民户口。2013年6月5日，人寿保险石柱支公司在给谭海的《汇交件承保通知书》中记明：谭海在人寿保险石柱支公司为郭才枢等454人投保了国寿农村小额意外伤害保险和国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险，总保险金额分别为：11350000.00元和454000.00元，保费15890.00元。保险期间为：2013年6月5日零时-2014年6月4日24时止，汇交号2013660401667628001601。并特别约定：被保险人从事五至六类职业按保险金额的50%给付，六类以上按20%给付。国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险仅负责意外伤害住院费用，免赔额100.00元，按80%给付，每一被保险人需打印保险单。在《被保险人清单》中，郭才枢的序号为377。2013年7月26日，人寿保险重庆分公司在给郭才枢打印的《个人保险单》中记明：保险合同号为2013660401667628001601-337，合同期限为2013年6月5日至2014年6月4日。国寿农村小额意外伤害保险和国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险的保险金额分别为25000.00元和1000.00元。2013年10月1日12时40分，郭才枢驾驶其私有的渝HM66**号摩托车在悦川路3KM＋100M处与曾ＸＸ驾驶的渝H301**号小型客车相撞，造成两车部分受损、郭才枢受伤。伤后郭才枢在石柱县人民医院住院治疗1天（2013年10月1日），经初步诊断为：1.右髋关节后脱位；2.右髋臼后壁骨折；3.右侧股骨头撕脱性骨折。花去医药费14623.30元。在在重庆西南医院治疗15天（2013年10月2日-2013年10月17日），花去医药费91132.80元。在石柱土家族自治县中医院住院治疗16天（2013年10月17日至2013年11月2日），花去医药费3874.00元。2013年10月4日，重庆市石柱土家族自治县公安局交通巡逻警察大队以第5002400201301943号《道路交通事故认定书》认定曾ＸＸ负本次事故的全部责任，郭才枢无责任。2014年7月30日经重庆市正鼎司法鉴定所鉴定：1.郭才枢为九级伤残；2.建议护理时限为180日，营养时限180日；3.三家医院存在用药指征不当，且用量过大，费用合计11816.25元。郭才枢一审中诉称：其向人寿保险石柱支公司和人寿保险重庆分公司申请理赔无果，故请求判决：二被告连带支付国寿农村意外伤害保险金共计25000.00元。人寿保险石柱支公司和人寿保险重庆分公司辩称：郭才枢不是单独投保，其投保人为谭海，谭海为郭才枢等454人投了集体险，所以郭才枢的个人保单号上才加上了其在集体投保人中的序号-377。保险事故发生后郭才枢没有找保险公司申请支付保险金，同意按国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款支付保险金。石柱土家族自治县人民法院认为，本案的争议为：一、本案郭才枢是单独投保还是集体投保。二、本案保险公司应当支付的保险金额是多少？三、郭才枢在事故后没有通知保险公司是否可以直接起诉。在民事诉讼活动中，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。结合本案中双方当事人的举证情况，对争议焦点逐一评判如下：一、关于郭才枢是单独投保还是集体投保的问题。郭才枢在庭审中举证了人寿保险重庆分公司给其打印的《个人保险单》，拟证明郭才枢是个人单独投保。此《个人保险单》的合同编号为：2013660401667628001601-377，其中的国寿农村小额意外伤害保险的保险金额为25000.00元，国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险的保险金额为1000.00元。对其保险合同的编号中的-377，郭才枢不能给出合理的解释，也不能提供其个人交纳涉案保险费的依据。保险公司方对此提供了给谭海的《汇交件承保通知书》和454人的《被保险人清单》，在《汇交件承保通知书》中的汇交号为2013660401667628001601，第一条中已明确了承保人数为454人；在454人的《被保险人清单》中郭才枢所列序号为377。根据证据的有无和证据证明力大小，该院采信保险公司所提供的证据，确认本案所涉及的保险关系源于谭海对郭才枢等454人的集体投保。二、关于本案人寿保险石柱支公司和人寿保险重庆分公司应当支付的保险金额是多少的问题。由于本案的保险关系源于谭海对郭才枢等454人的集体投保。在454人的保险金额中，国寿农村小额意外伤害保险的保险金额为11350000.00元，国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险的保险金额为454000.00元。划分到454人中的每一个人，国寿农村小额意外伤害保险和国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险的保险金额正好分别为25000.00元和1000.00元，与人寿保险重庆分公司给郭才枢打印的《个人保险单》中的保险金额相吻合，所以郭才枢在本案中的国寿农村小额意外伤害保险和国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险的保险金额分别为25000.00元和1000.00元。在涉案的《个人保险单》中无关于减免保险人责任的条款，人寿保险石柱支公司和人寿保险重庆分公司在庭审中也没有提供其已给投保人谭海交付了有关减免保险人责任的证据，其请求按国寿附加农村小额意外费用补偿医疗保险利益条款支付保险金，没有事实和法律依据，不予以支持。郭才枢请求二被告按涉案《个人保险单》记载的国寿农村小额意外伤害保险的保险金额25000.00元支付保险金，合法有据，予以支持。三、关于郭才枢在事故后没有通知保险公司是否可以直接起诉的问题。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定的投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人的义务不是投保人、被保险人或者受益人起诉的前提条件，仅是指保险人对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，不承担赔偿或者给付保险金的责任。但郭才枢在保险事故发生后，不及时通知保险人就直接起诉，不仅不利于保险人查明保险事故原因，也使得保险人无法依法履行理赔义务，更直接导致诉讼案件的增加，故对本案的诉讼费用，应当判决郭才枢负担。综上，依照《中华人民共和国合同法》第四十四条第一款、第六十条第一款和《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条第三款、第二十二条第一款以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：限被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司和被告中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司在本判决生效后十日内支付原告郭才枢保险金25000.00元（贰万伍仟元）。如果被告中国人寿保险股份有限公司石柱土家族自治县支公司、中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费425.00元，减半收取212.50元，由原告郭才枢负担。人寿保险石柱支公司不服石柱土家族自治县人民法院的前述判决，向本院提出上诉，请求依法撤销原审判决，改判上诉人按《中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险利益条款》第四条第二款的规定，按伤残等级的比例支付被上诉人保险金2500元，一、二审案件的诉讼费由被上诉人承担。主要事实和理由：1.上诉人只应当赔偿被上诉人2500元。被上诉人是集体投保，上诉人已经在签订保险合同时给投保人谭海送达了相关的《利益条款》，有上诉人提交的汇交保险可证。2.上诉人在该汇交保险中给投保人谭海送达了保险单、保险条款（含短期保险基本条款、利益条款和医疗条款以及人身残疾程度与保险金给付比例表）、保险费发票、投保单等。3.利益条款是投保人谭海与上诉人所签保险合同的有效组成部分，上诉人向谭海送达了作为保险合同有效附件的利益条款，所以利益条款也是保险合同的有效保险凭证。4.根据有效保险凭证的利益条款对具体伤残等级的赔付标准的规定，因被上诉人的伤残等级为九级，所以上诉只应当向被上诉人支付保险金2500元。综上，原审判决不以投保人谭海在投保时与上诉人签订的保险凭证为依据判决上诉人向被上诉人给付全额保险金是错误的，请求二审法院依法予以改判。被上诉人郭才枢答辩称：一审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原审判决。本案不是集体投保，不属于集体保险合同，保险法上也不存在集体保险合同这一形式，本案的涉案合同就是一个个人意外伤害保险合同。谭海不是本案保险合同的投保人，也不是该合同的当事人。上诉人向案外人谭海递交了什么文件，是否将相关的文件交付给了谭海与本案无关，被上诉人郭才枢也不清楚。利益条款不是本案保险合同的组成部分，而且也没有将该条款交付给被上诉人，更没有向被上诉人说明条款的内容，所以利益条款对于被上诉人是无效的。所以一审法院认定合同的性质错误，但是判决结果正确，请求二审法院依法予以维持。原审被告人寿保险重庆分公司答辩称：同意上诉人的上诉意见。上诉人在二审中举示了三份证据：1.汇交承保通知书。内容是承保具体情况的通知，拟证明已经将相关的情况告知了投保人谭海。2.保险合同的原件和已经送达汇交件（回执），是上诉人向谭海送达保险合同的回执，拟证明涉案保险合同是团体投保，相关的条款已经向投保人进行了告知。3.对谭海的调查笔录。拟证明涉案保险合同是团体投保，相关条款也都已经向投保人说明清楚了。被上诉人经质证后认为：对上诉人所举示的第1和第2份证据的真实性不予认可，因为两份证据上所盖印章是模糊的，且此两份证据也不属于二审中新出现的证据，也无法达到上诉人所陈述的证明目的。上诉人交付给被上诉人的保险单中没有附加保险利益条款，被上诉人也不清楚利益条款的内容。对于谭海的调查笔录的证据三性均持异议。原审被告人寿保险重庆分公司经质证后认为上诉人所举示的证据客观真实，与本案存在关联性。本院经审查后认为，上诉人所举示的汇交承保通知书、保险合同的原件和汇交件（回执）系其在一审中所提交的保险合同的原始文件，客观真实，与本案亦存在关联性，本院予以采信。对于上诉人所举示的谭海的调查笔录，不能达到上诉人所要证明的目的，本院不予采信。被上诉人在二审中举示了一份证据：被保险人为郭才枢的个人保险单，个人保险合同号为2013660401667628001601-337以及该份保险合同背面的中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款。拟证明本案所涉及的保险合同系个人投保，上诉人没有向被上诉人递交任何的利益条款。上诉人与原审被告经共同质证后认为，对该份证据的真实性没有异议，但是不能达到被上诉人所述的证明目的。本院经审查认为，被上诉人所举示的保险单真实，与本案存在关联性，本院予以采信。本院经审理查明：上诉人人寿保险石柱支公司与原审被告人寿保险重庆分公司均在本案的上诉状中加盖该公司印章，庭审中，原审被告人寿保险重庆分公司当庭表示不上诉，仅作为本案的原审被告参加诉讼。上诉人人寿保险石柱支公司举示的《汇交件承保通知书》和被保险人清单的签发机构（签章）处均加盖有“中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司保险合同专用章”。2013年7月22日，人寿保险重庆分公司为2013660401667628001601号合同开具发票，并加盖该公司的发票专用章。还查明，谭海系石柱土家族自治县三河乡政府的工作人员。本院认为，本案争议的焦点为：1.本案所涉及的保险合同的性质问题以及谭海是否系涉案保险合同的投保人。2.人寿保险石柱支公司应否向被保险人支付保险金25000元。一、关于涉案保险合同的性质问题以及谭海是否系保险合同投保人的问题。根据上诉人人寿保险石柱支公司举示的保险合同（2013660401667628001601）和被上诉人郭才枢所举示的个人保险单（2013660401667628001601-337）来看，郭才枢在被保险人汇交清单中列第337位，与其所持的个人保险单记载的-337相对应。汇交保险是大量投保人在投保时将投保材料、保费等统一上交到保险公司的一种保险形式。虽然汇交保险不是《中华人民共和国保险法》所规定的法定保险形式，但是根据购买保险的人数众多，以及汇交人仅仅是将材料和保费等收集齐后统一上交保险公司，由保险公司向被保险出具个人保险单的特点看，汇交保险属于是一种个人投保，在人数众多情况下统一收取、缴纳保费的保险形式。该形式区别与团体保险中以“团体”为投保人，保险公司签发一张总保单给投保人的形式。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十条规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。谭海作为石柱土家族自治县三河乡的工作人员，将辖区内居民购买保险所缴纳的费用统一交付给保险公司，其履行的也仅是收集保费、统一缴纳给保险公司这一职务行为。在保险公司的汇交申请书（乙）中也载明谭海是汇交人，而非投保人。本案所涉及的保险合同承担缴纳保费义务的实体是被保险人郭才枢，谭海不具有向保险公司承担缴纳保费的义务。虽然上诉人人寿保险石柱支公司主张郭才枢所缴纳的保费只有20元，另外的15元是乡政府给予的政府补贴，但政府所给的补贴是基于郭才枢系该辖区居民，拥有享受该项惠民政策的权利，应当视为被上诉人郭才枢承担缴纳保费的义务，为本案保险合同的投保人。二、关于上诉人人寿保险石柱支公司应否向被保险人郭才枢支付25000元保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上述法律中规定的“明确说明义务”，应理解为保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当就免责条款的概念、内容及法律后果等，以书面或口头的形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明确该条款的真实含义和法律后果。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条之规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。本案中，被上诉人郭才枢所举示的个人保险单中，在险种名称项下载明的国寿农村小额意外伤害保险，其保险金额为25000元，在该保险单的背面和特别约定项下并未载明上诉人所陈述的保险利益条款，也没有载明根据具体伤残等级进行赔付等内容，应视为其未就免责条款向投保人履行明确告知义务。上诉人人寿保险公司石柱支公司主张其向汇交人谭海送达了利益条款就是履行了明确告知义务的理由不成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十条第三款规定，保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿责任或则给付保险金责任的保险公司。本案中，上诉人人寿保险石柱支公司所举示的汇交保险合同原始文件，以及被上诉人郭才枢所举示的个人保险单，均盖有原审被告人寿保险重庆分公司的印章，原审被告还向汇交人谭海出具了印有该公司发票专用章的发票联，故此应当认定虽然涉案保险合同的各项具体业务均是由上诉人人寿保险石柱支公司承办，但是最终是由原审被告人寿保险重庆分公司签章后出具的，应由原审被告人寿保险重庆分公司承担保险金的支付责任。一审判决由上诉人人寿保险石柱支公司和原审被告人寿保险重庆分公司共同承担保险金支付责任错误，本院依法予以纠正。综上所述，一审判决认定事实基本清楚，但适用法律存在错误，应予纠正。根据《中华人民共和国保险法》第十条、十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项，判决如下：一、撤销石柱土家族自治县人民法院（2014）石法民初字第02463号民事判决；二、中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司在本案判决生效后十日内支付郭才枢保险金25000元；三、驳回郭才枢的其他诉讼请求。一审案件受理费425元，减半收取212.5元，由中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担。二审案件受理费425元，由中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司负担。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向石柱土家族自治县人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日计算。审 判 长 张泽端代理审判员 郑 斌代理审判员 段成一二〇一五年五月十五日书 记 员 李小威 搜索“”