（2015）麒民初字第849号

裁判日期: 2015-05-15

公开日期: 2015-09-23

案件名称

彭坚诉新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

曲靖市麒麟区人民法院

所属地区

曲靖市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

彭坚,新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款

全文

云南省曲靖市麒麟区人民法院民 事 判 决 书（2015）麒民初字第849号原告彭坚，男，汉族。委托代理人黄涛，云南黄涛律师事务所律师。（特别授权）委托代理人彭伟，男，汉族。系原告之弟。（特别授权）被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司。委托代理人张泽雁，云南分公司员工。（特别授权）委托代理人施勇，公司员工。（特别授权）原告彭坚诉被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年3月4日受理后，依法由审判员龚占金适用简易程序于2015年4月22日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人黄涛、彭伟，被告的委托代理人张泽雁、施勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2011年9月被告的业务员两次向原告推销保险，原告于2011年10月9日向被告投保了吉祥如意A款两全保险并附加08定期重大疾病保险，保险金额80000元，保险期自2011年10月9日0时至2031年10月8日24时止，原告当时支付一年的保险费2420元，第二年、第三年的保险费是被告从原告的银行帐户内扣除。2013年6月，原告因身体不适就医于昆明医科大学第一附属医院，确诊为肝硬化失代偿期，出院后，原告遂多次向被告提出索赔，被告以口头的形式向原告作出不符合赔偿条件的回复。2014年8月原告因病情再次加重入院，出院后又多次向被告索赔，2014年12月10日被告告知原告以书面的方式提出理赔请求，当时被告作出不予理赔决定书。原被告的人身保险合同合法有效，原告病情符合保险合同之约定，被告拒赔实属违约，由于被告的违约造成原告产生不必要的开支，请求人民法院判令被告支付保险赔偿金80000元，赔偿损失律师代理费4000元；由被告承担诉讼费。被告辩称，原被告所签订的吉祥如意（A）款两全保险和附加08定期重大疾病保险是双方当事人的真实意思表示，被告就合同条款、免责条款向原告作了明确的提示和说明，合同合法有效；原告所患疾病不符合08定期重大疾病保险条款第五条第二款第（十）项的约定，原告的理赔依据合同和法律的规定，不符合赔偿；原告所主张的律师费是其为了维护其合法权利而支出的，且双方在合同中并无约定，应由其自行承担；诉讼费应由原告承担。原告针对其诉讼请求，向本院提交了如下证据：1、身份证复印件一份，用以证明原告的主体资格；2、个人投保书复印件一份、保险单一份、发票原件一份，保险合同一份，用以证明原被告设立了人身保险合同及双方的权利义务；3、医院诊断证明、出院证明、检查报告单共计十五页，原件八张，用以证明原告患病的事实符合合同的约定，被告应按合同约定予以赔偿；4、不予理赔决定书一份，用以证明被告决定不予理赔不符合合同的约定；5、律师代理费发票一张，用以证明原告支出律师费4000元。经质证，被告对证据1无异议；对证据2、3、4无异议，但80000元的保险金额是原告所投保险的两份险种的保险赔偿金合计，原告诉称所依据的重大疾病赔偿金只是40000元。原告所患疾病不符合合同约定的保险事故；对证据5的真实性需进一步核实，但未在合同中约定，应由原告自行承担。通过质证，本院认为，被告对证据1、2、3、4无异议，本院予以确认；原告在本案中委托了代理律师，支出代理费客观存在，本院对证据5予以确认。被告针对其答辩理由，向本院提交了如下证据：1、个人业务投保书复印件一份、人身投保提示书复印件一份、业务员告知书复印件一份，用以证明原告在作出投保时，被告就其投保应如实告知的事项、免责条款、合同解除条款进行了告知或询问，原告表示已理解了合同条款及投保风险；2、保险单复印件一份、保险单签收回执复印件一份、吉祥如意（A）款两全保险条款复印件一份、附加08定期重大疾病保险条款复印件一份，用以证明原被告双方设定了吉祥如意（A）款两全保险和附加08定期重大疾病保险合同，合同于2011年10月9日零时发生效力，保险合同就免责条款作了必要的提示和解释说明，从原告提交的医院诊断证明证实其所患疾病不符合合同约定的保险事故标准；3、索赔申请书一份、理赔决定通知书一份，用以证明被告根据原告提交的疾病证明书证明的病情，作出不予理赔的决定书，并于2014年12月16日通知了原告；4、昆明医科大学第一附属医院住院病案首页复印件一份、昆明医科大学第一附属医院入院记录复印件一份、昆明医科大学第一附属医院医学影像学报告单复印件一份、昆明医科大学第一附属医院彩超检查图文报告单复印件一份、昆明医科大学第一附属医院出院证明复印件一份、昆明医科大学第一附属医院诊断证明书复印件一份，上述证据来源于原告，此证据证明2013年7月1日原告被确认为门静脉海绵样变、门脉高压；2014年8月6日被确认为门脉高压、肝硬化重度胃底静脉食道曲张、巨门脉海绵样变。原告在投保时未如实告知其吸烟十年，每天十支，饮酒十年，每天二两，高血压病史十年。经质证，原告认为投保书违反了保险法的规定没有附格式条款，对免责条款未作提示。投保提示书有格式条款。业务员告知书未向原告送达。证据1中的前两份的真实性无异议，但对关联性与合法性有异议，对第三份证据的真实性、合法性、关联性均有异议；对证据2中的保险单无异议，保险单回执的真实性无异议，说明被告于2011年10月15日才向原告送达保险单，而保险单是2011年10月1日签订的。两份保险条款的真实性无异议，但在合同签订时未向原告方提供，免责条款无提示，依据保险法第十七条属免责的条款均无效；对证据3中申请书无异议，理赔决定书是复印件与原告提交不一致，应以原告提交的为准；对证据4的真实性无异议。通过质证，本院认为，证据1形成证据锁链，证实了原告在向被告投保时，对所投的吉祥如意（A）款两全保险和附加08定期重大疾病保险的条款、免责条款、保险费及保费的交纳方式等涉及的相关内容认签字认可，并表示知道了相关内容，证据1本院予以确认；双方当事人对证据2无异议，本院予以确认；证据3中的理赔决定书是复印件，应以原告提交的理赔决定书为依据，作为定案的依据，申请书双方无异议，本院予以确认；双方对证据4无异议，本院予以确认。经过庭审和质证，本院确认如下法律事实：2011年9月30日原告作为投保人在被告所出示的人身投保提示书上署名，10月1日在个人业务投保书上署名，决定向被告投保吉祥如意（A）款两全保险和附加08定期重大疾病保险，10月8日原告按约定向被告交纳了2420元的年保费，第二年、第三年的保费被告从原告个人银行账户内扣划。双方约定合同生效期为2011年10月9日零时至2031年10月8日24时止；吉祥如意（A）款两全保险的保险金额为40000元，附加08定期重大疾病保险的保险金额为40000元；附加08定期重大疾病保险的条款第五条第四款第（十）项约定，慢性肝功能衰竭失代偿期是指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。保险合同还约定了其他内容。2011年10月9日被告制作了保险单，2011年10月15日原告收到了保险单。原告于2013年6月18日到昆明医科大学第一附属医院作CT检查，确诊为肝右叶后段血管瘤；腹腔内多处淤血，继发肝硬化、腹水、脾脏肿大，肝门区结构显示欠清，布加氏综合性可能性大。原告便于2013年6月24日至2013年7月1日、2014年7月30日至2014年8月6日在上述医院治疗，被确诊为门脉高压、肝硬化、腹水、巨脾、门脉海绵样变、重度胃底静脉食道曲张。2015年2月27日至2015年3月19日第三次到上述医院就医，确诊为门脉海绵样变、食管胃底静脉曲张、慢性浅表性胃炎（胃窦）伴糜烂、肝右叶S7段血管瘤、空肠局部套叠。原告在就诊期间向被告进行索赔，被告告知原告的理赔请求不符合保险合同的约定，2014年12月10日被告告知原告向其提出书面理赔请求，当时被告向原告出具了不予理赔决定书。庭审中，原被告就以下问题存在争议：原告所患疾病是否符合08定期重大疾病保险条款第五条第四款第（十）项的约定；08定期重大疾病保险的条款第五条第四款第（十）项约定是否属免责条款，被告是否向原告作了说明；原告主张赔偿律师费请求是否符合法律的规定。本院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。本案中，原告向被告投保了吉祥如意（A）款两全保险和附加08定期重大疾病保险，被告依约向原告收取了保险费，原告也收到了保单，双方所签订的人身保险合同成立并生效。原告向被告交纳了保险费，被告在原告出现约定的保险事故时应向原告支付保险金。双方签订附加08定期重大疾病保险后被告向原告提供了附加08定期重大疾病保险格式条款，条款第五条第四款第（十）项约定的慢性肝功能衰竭失代偿期属保险事故，若原告出现此事故，被告应支付保险金，但被告对慢性肝功能衰竭失代偿期又进一步提出须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。若患者出现肝性脑病，也就意为进入了晚期，治愈的可能性已不存在，显然保险人是为了减轻其责任，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付免除等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该附加条款（四个条件）属免责条款。被告未把该附加条款作为免责条款，也就说明被告未作出足以引起原告注意的提示，其也无证据证实其已将该内容以书面或口头向原告作出明确说明，根据《中华人民共和国保险合同法》第十七条第二款的规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该附加条款（四个条件）不产生效力，对被告没有约束力。原告身体出现了门静脉高压症，并出现了肝脾肿大、腹水、食管胃底静脉曲张等现象，已属慢性肝功能衰竭失代偿期，此保险事故已符合双方签订的附加08定期重大疾病保险条款第五条第四款第（十）项约定的慢性肝功能衰竭失代偿期的约定，被告理应向原告支付保险金，双方在此保险合同中约定的保险金为40000元，原告请求支付的80000元包含了另一份保险合同约定保险金40000元，本院予以支持40000元。原告请求的律师费损失不属于《中华人民共和国保险合同法》第二十三条第二款的规定“保险人未履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”的损失范畴，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款之规定，判决如下：一、由被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司于本判决发生法律效力后十日内向原告彭坚支付保险金40000元。二、驳回原告彭坚的其他诉讼请求。案件受理费1900元，减半收取950元，由原告彭坚负担500元、被告新华人寿保险股份有限公司曲靖中心支公司负担450元。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省曲靖市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；申请执行的期间为二年。审判员　：龚占金二〇一五年五月十五日书记员　：李桃仙 来源：