（2015）浦民六（商）初字第2690号
裁判日期: 2015-05-14
公开日期: 2015-08-27
案件名称
周宗兵与陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市浦东新区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
周宗兵,陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释：第九十条第一款
全文
上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2015）浦民六（商）初字第2690号原告周宗兵。被告陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司。法定代表人徐昭。委托代理人平春朵。原告周宗兵与被告陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年3月4日受理后，依法适用简易程序，由审判员周士钧独任审判，于2015年4月4日公开开庭进行了审理。原告周宗兵、被告委托代理人平春朵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告周宗兵诉称，原告于2012年进入优特半导体（上海）有限公司工作（以下至判决主文前简称优特公司），同年12月14日发生工伤事故，颅脑和左下肢损伤。2013年，原告经过治疗后向优特公司申请理赔，与保险公司负责人沈晓和优特公司人事部负责人何晓龙电话沟通后，合同签订人沈晓答复说医药费部分需要发票原件才可以报销。2014年原告拿到医药费发票原件由公司申请向被告理赔医药费和意外伤残金。被告业务员沈晓于2014年7月11日到优特公司，原告提交了发票原件及清单、病历卡，沈晓答复公司理赔给原告医药费后要向第三方追偿的，没有收取发票，给予理赔，已经另案起诉至浦东新区人民法院。审理结束，原告于2014年9月4日预约到南京江宁区应天医院去腓骨的钢板加清创手术，产生医药费23，496.51元、检查费572元，共计24，068.51元，住院39天，故请求：1、在国泰合盛团体住院费用医疗保险和附加合盛团体意外伤害费用医疗保险内赔付医疗保险金24，068.51元；2、在国泰团体住院定额给付医疗保险，内给付原告保险金3，900元；3、此次诉讼费、打印复印起诉材料费用150元由被告方承担。被告陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司辩称：原告就诊的医院不属于二级以上医院，故原告支付的医疗费不属于保险范围，另外住院在事故发生后的180天，故也不在保险范围内。经审理查明，被告于2012年11月15日签发保险单，投保人为优特公司，投保险种为国泰合盛团体住院费用补偿医疗保险、国泰团体住院定额给付医疗保险、合盛团体住院费用补偿医疗保险等8项主险及国泰附加合盛团体意外伤害费用补偿医疗保险等2项附加险，保险期间从2012年11月16日起至2013年11月15日止。原告为该团体险被保险人之一。2013年11月15日，被告又签发保险单，投保人为优特公司，投保险种与2012年签发的保单一致，为国泰合盛团体住院费用补偿医疗保险、国泰团体住院定额给付医疗保险、合盛团体住院费用补偿医疗保险等8项主险及国泰附加合盛团体意外伤害费用补偿医疗保险等2项附加险，保险期间为2013年11月16日至2014年11月15日止。原告仍为该团体险被保险人之一。另查明，原告曾于2014年9月11日向本院提起诉讼，要求陆家嘴国泰人寿保险有限责任公司赔付意外伤残保险金、意外伤害医疗保险金。本院依法作出的（2014）浦民六（商）初字第12086号判决载明：“2012年12月14日11时许，案外人唐某某驾驶沪AEXX**中型自卸货车与骑电动自行车的原告在本市浦东新区金穗路、金海路交汇路口发生碰撞，致原告受伤、车辆受损。交警部门通过简易程序认定唐某某违反交通信号灯指示，负事故全部责任，原告无责任。”该判决现已生效。2014年9月4日至2014年10月14日期间，原告因2012年12月发生的意外事故在南京江宁应天医院再次住院治疗。2014年9月9日，江苏省南京市卫生局批准南京江宁应天医院按照二级骨科医院设置医疗机构，2014年12月江苏省南京市卫生局评审确定南京江宁应天医院为南京二级骨科专科医院。另查明，国泰团体住院定额给付医疗保险、合盛团体住院费用补偿医疗保险、附加合盛团体意外伤害费用补偿医疗保险、附加合盛团体门诊急诊费用补偿医疗保险的条款中均对“医院”予以加粗并作释义，医院是指国务院卫生部门评审确定的属于二级（含）以上的医院，但不包括诊所、康复、疗养、护理、联合病房休养、戒酒、戒毒、养老等的医疗机构。庭审中，原告认为保险合同都是格式合同，条款应当无效，其就诊的南京应天医院也是正规医院，应当在保险约定的医院范围内。被告则认为，投保人已经确认保险人就保险责任等对投保人作了明确说明；2012年保险合同的额度已经用完，故对原告本次的住院适用2013年的合同，对原告第一项诉请的限额应当为2万元，对第二项诉请的金额无异议，但是由于原告就诊的医院当时不属于二级以上医院，所以不予赔付相应的保险金。本院认为，原告与案外人优特公司之间所订立的保险合同，意思表示真实，系合法有效的保险合同，签约双方均应恪守履行。原告作为被保险人，有权依据合同约定行使相应权利。保险合同约定的医院须是国务院卫生部门评审确定的属于二级（含）以上的医院，对此原告主张保险合同为格式条款，条款应当无效，本院认为，投保单上“声明事项”栏载明“有关本保险的保险责任、责任免除和其他情况，保险公司业务员、或其授权的代理公司、兼业代理机构已充分向本单位作过解释。”其下投保人签字处有优特公司的签章，被告也已经就医院类型在保险条款中予以明确解释，本院认定被告已经履行了相应的说明义务，因此上述合同条款有效。原告应该按照保险合同约定，经二级（含）以上的医院诊断治疗。而原告就诊的南京江宁应天医院，直至原告治疗结束，仍未取得二级医院资质，原告违反约定产生的相关费用，保险人有权拒绝赔偿。因此，对原告要求被告给付相应医疗保险金的诉请，本院不予支持。对于原告所主张的起诉材料复印费损失，因该支出未在保险合同中作出约定，本院亦不予支持。据此，依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：驳回原告周宗兵的诉讼请求。案件受理费499元，减半收取计249.50元，由原告周宗兵负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员 周士钧二〇一五年五月十四日书记员 赵 燕附：相关法律条文《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。