（2015）甬鄞民初字第647号
裁判日期: 2015-05-14
公开日期: 2015-09-07
案件名称
宁波市鄞州区医疗保障管理中心与陈孝华不当得利纠纷一审民事判决书
法院
宁波市鄞州区人民法院
所属地区
宁波市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
宁波市鄞州区医疗保障管理中心,陈孝华
案由
不当得利纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第九十二条；《中华人民共和国社会保险法》：第三十条第一款
全文
宁波市鄞州区人民法院民 事 判 决 书（2015）甬鄞民初字第647号原告：宁波市鄞州区医疗保障管理中心。法定代表人：戴海宏。委托代理人：仇港玲。被告：陈孝华，退休人员。原告宁波市鄞州区医疗保障管理中心（以下简称鄞州医保中心）为与被告陈孝华不当得利纠纷一案，于2015年4月8日向本院起诉，本院于同日立案受理，依法由代理审判员郭丙丽适用简易程序，于2015年5月7日公开开庭进行了审理。原告鄞州医保中心的委托代理人仇港玲，被告陈孝华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鄞州医保中心起诉称：被告使用医保卡号为21×××50的医保卡，于2013年11月25日至2013年12月11日期间在宁��市解放军113医院治疗腰椎间盘突出等伤病，共花费的医疗费为81690.32元，其中医保基金支付41133.32元。但就医结束后，被告于2014年5月8日以其受聘于案外人宁波海威服饰有限公司并在从事雇佣活动时受伤为由，向鄞州区人民法院提起诉讼，要求宁波海威服饰有限公司承担其腰椎间盘突出伤病造成的各项损失，其中包括医疗费81690.32元，后法院判决宁波海威服饰有限公司承担原告全部损失的60%，该法律文书现已生效，宁波海威服饰有限公司也已按照判决书内容向被告给付了相应款项。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第（二）项、《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》第三十条第（四）项之规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付的范围，因此，被告在2013年11月25日至2013年12月11日期间治疗其腰椎间盘突出伤病时享受医保待遇的��疗费用应当扣除第三人即宁波海威服饰有限公司承担的部分，已享受的，应当予以返还。原告曾多次主动与被告沟通返还事宜，均未果，故诉至法院，请求判令被告向原告返还不属于医疗保险基金支付范围的医疗费共计27727.50元。（其中统筹基金支付部分为24680元，综合减负补助为3047.50元）被告陈孝华答辩称：其只同意返还统筹基金支付部分即24680元，对于综合减负补助3047.50元不同意返还，理由是医疗费中统筹基金外的部分是其自费支付的，不应当返还。原告鄞州医保中心为证明其诉讼主张，向本院提交以下证据：1.陈孝华住院信息明细表、陈孝华住院治疗医疗费明细表、陈孝华医疗费用和减负金额支付明细表各1份，用以证明陈孝华使用卡号为21×××50的医保卡于2013年11月25日至2013年12月11日在中国人民解放军113医院治疗其腰椎间盘突出，共花费医疗费81690.32元，其中统筹基金支付41133.32元，减负金额3984.82元，且减负金额已经支付的事实。2.宁波市鄞州区人民法院民事判决书、宁波市中级人民法院民事判决书、招商银行付款回单各1份（均系复印件），用以证明经法院生效判决确认，被告腰椎间盘突出的伤病存在案外人侵权行为，案外人需承担包括医疗费在内60%的责任，且已实际履行赔付义务的事实。被告陈孝华为证明其诉讼主张，向本院提交中国人民解放军卫生医疗收费专用票据1份，用以证明医保账户承担的费用为41133.32元，其余医疗费均为自己承担的事实。上述证据，原、被告的质证意见及本院认证意见如下：原告证据1，被告只认可统筹基金支付的41133.32元，对于减负金额3984.82不予认可。本院认为，该份证据系原告从医保中心信息系统中提取，具有真实性、合法性，能够证明原告通过医保统筹基金支付41133.32元，减负金额支付3984.82元的事实。并且被告庭后提交的其医保卡的银行交易明细显示原告于2014年7月8日转入金额3984.82元，该款与原告要证明的减负金额一致，二者能够相互印证，故本院对该组证据予以认定。原告证据2，被告无异议，本院予以确认。原告对被告提交的证据无异议，本院予以确认。综上，根据当事人对事实的陈述以及本院确认的有效证据，本院确认本案事实如下：2013年11月25日至同年12月11日，被告在中国人民解放军第113医院住院治疗其腰椎间盘突出等伤病，共花费医疗费用81690.32元，其中医保基金支付41133.32元。2014年5月8日，被告为与案外人宁波海威服饰有限公司提供劳务者受害责任纠纷一案向鄞州区人民法院提起诉讼，请求判令宁波海威服饰有限公司赔偿其于2013年11月25日至同年12月11日住院期间的医疗费等各项费用共计192071.35元。该案��别经鄞州区人民法院、宁波市中级人民法院审理，于2014年10月14日作出终审判决，判令宁波海威服饰有限公司赔偿被告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、营养费、鉴定费、残疾辅助器具费共计203237.93元的60%，即121943元。该款项包含了被告在中国人民解放军第113医院住院期间的医疗费81690.32元的60%部分,且宁波海威服饰有限公司已经按照生效判决的内容履行完毕。2014年7月8日，被告医保卡对应的银行账户收到宁波市城镇医疗保险管理中心转入的款项3984.82元。另查明，宁波市劳动和社会保障局出台的《关于宁波市基本医疗保险市级统筹的实施意见》（甬劳社医保[2010]241号）规定，综合减负指一个医疗保险年度内，参保人员在门诊、住院和特殊病种治疗时发生的医疗费，由统筹基金、大病救助金、公务员医疗补助金和个人账户当年资金支付后，个人自付和个人承担累计超过3000元以上的，对以上部分由大病救助基金按比例给予补助，3000（含）以上至2万元部分，补助80%。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》有关规定，应当由第三人负担的医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围。本案中，被告从案外人宁波海威服饰有限公司已经获得了医疗费60%部分的赔偿，故其已经享受到的由医保基金支付的医疗费应当予以返还。关于返还的数额，被告对于原告主张的统筹基金支付部分24680元（41133.32元×60%）无异议，同意返还，本院予以确认。本案的争议焦点为被告对于原告主张的综合减负补助3047.50元是否应当予以返还？本院认为，被告在中国人民解放军第113医院住院治疗期间个人自负和个人承担的费用为7981.02元，原告按照文件规定支付给被告综合减负的金额为3984.82元[（7981.02-3000）×0.8]，且该��已经汇入被告的银行账户。但由于宁波市中级人民法院生效判决书确认原告因腰部受伤属案外人宁波海威服饰有限公司侵权所致，且该案外人已经支付给被告住院医疗费用81690.32元的60%，故原告已经享受的医保基金支付的24680元应当予以返还。本案中由于被告系第三人侵权，本不应由医疗保险基金支付其医疗费的60%部分，据此，被告住院期间支付的3809.38元应当计入个人自费部分而非个人承担部分，故被告医疗费中个人自负和个人承担的费用相应减少至4171.64（7981.02-3809.38）元，同时被告有权享受的综合减负金额亦相应的减少为937.31[（4171.64-3000）×0.8]元。由于被告实际已经享受到的综合减负金额为3984.82元，故其应当返还多享受的综合减负补助3047.51元（3984.82元-937.31元）。原告曾多次主动与被告沟通返还事宜，被告均拒绝，本院认为，被告的行为已构成不当得利，现原告诉请被告返还其已经享受的统筹基金支付部分24680元以及综合减负补助3047.50元符合法律规定，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十二条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第（二）项之规定，判决如下：被告陈孝华于本判决生效之日起五日内向原告宁波市鄞州区医疗保障管理中心返还医疗保险统筹基金支付部分及综合减负补助共计27727.50元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。案件受理费493元，减半收取246.50元，由被告陈孝华负担。如不服本判决，可在判决书���达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知书七日内，凭判决书向浙江省宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费，如银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，账号：81×××01，开户银行：宁波市中国银行营业部。如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室。汇款时一律注明原审原号。逾期不交，作自动撤回上诉处理。代理审判员 郭丙丽二〇一五年五月十四日代书 记员 邵轶男 来源：百度“”