（2015）潮中法民二终字第28号
裁判日期: 2015-05-14
公开日期: 2015-05-22
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司与陈雪霞人身保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
广东省潮州市中级人民法院
所属地区
广东省潮州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司,陈雪霞
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广东省潮州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）潮中法民二终字第28号上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司，住所地潮州市湘桥区。代表人：颜廷旭，该公司总经理。委托代理人：许立庆，中国平安人寿保险股份有限公司广东分公司员工。委托代理人：莫春莲，广东广信君达律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈雪霞，女，汉族，1984年2月25日出生，住潮州市潮安区。委托代理人：苏干勇、陈泽群，均系广东新安律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司（以下简称“平安寿险”）因与被上诉人陈雪霞人身保险合同纠纷一案，不服潮州市湘桥区人民法院（2014）潮湘法民二初字第243号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。2014年10月23日，陈雪霞向原审法院诉称：2014年4月8日，陈雪霞作为投保人、被保险人、以及保险受益人，与平安寿险签订了一份人寿保险合同（合同号为：P040000011405079），投保险别为：“平安福、重疾、意外、豁免重疾和附加短期险”（其中附加短期险包括住院费用医疗保险和意外伤害医疗保险），并于同年4月8日向平安寿险交付了2014年4月9日至2015年4月9日一个年度的保险费人民币6186.18元，合同也于2014年4月9日0时生效。2014年7月7日，陈雪霞感觉身体不适，到潮州市人民医院就诊，医院初步诊断是左侧甲状腺结节，需要待入院观察后手术切片化验后确诊，陈雪霞遂于当日办理入院手续，7月9日，经确诊为左侧甲状腺乳头状癌并实施手术，陈雪霞因此次住院治疗共10天，花去医疗费20000元，因为陈雪霞在平安寿险处购买了商业保险，后由平安寿险根据医院提供陈雪霞本次住院病历及双方签订的保险合同，对陈雪霞的部分医药费给予理赔，并单方解除了保险合同中的重大疾病险条款和退回该险的剩余现金价值。根据双方签订的人身保险合同，陈雪霞的情形完全符合理赔条件，但平安寿险错误理解保险条款，仅进行部分理赔，已违背了诚实信用原则及双方的约定。请求判令：（一）确认《理赔决定通知书》无效。（二）平安寿险给付陈雪霞保险金人民币230592.52元（其中包括重大疾病保险金人民币220000元、住院费用医疗保险金人民币10592.52元）。（三）平安寿险给付陈雪霞上述重大疾病保险金和住院费用医疗保险金的利息人民币3230.54元（暂计至2014年10月31日），2014年11月1日起至实际还款日止的利息按照人民银行同期贷款利率另计。（四）平安寿险承担重疾豁免保证责任，免收取确诊日起保险期内剩余的各期保险费。平安寿险答辩称：（一）由于陈雪霞系在合同约定的等待期内发生保险事故，按照合同第20页2.2款关于等待期的相关条款约定，对此次保险事故平安寿险不承担保险责任。至于陈雪霞所要求的其他诉讼请求，均无合同约定的依据，因此陈雪霞对重疾的保险金20万以及要求豁免保险费的诉讼请求均无依据，请原审法院依法驳回。（二）对陈雪霞要求的住院费用人民币10592.52元按照合同约定，可以予以部分支付。但是，陈雪霞一直迟迟不接受平安寿险所同意支付的住院医疗保险金而要求将重疾保险金和住院医疗保险金一起支付，因此该费用不支付不是平安寿险的责任。原审法院经审理查明：2014年4月9日，陈雪霞与平安寿险签订一份《人身保险合同》，投保项目：①主险平安福（1118），保险期间为终身，交费年限30年，保险金额人民币250000元，年保险费人民币2925元；②附加长险平安福重疾（1119），保险期间为终身，交费年限30年，保险金额人民币220000元，年保险费人民币1408元；③附加长险长期意外13（1120），保险期间41年，交费年限30年，保险金额人民币300000元，年保险费人民币1170元；④附加长险豁免重疾C12（1130），保险期间30年，交费年限29年，保险金额人民币300000元，年保险费人民币98.18元，；⑤附加一年期短险健享人生A（521），保险份数为5份含可选，保险费人民币447元；⑥附加一年期短险意外医疗A（527），保险金额人民币20000元，保险费人民币138元。合同对重大疾病等待期的约定是：从附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”，（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述两项情形之一的，无等待期。合同对豁免重疾C12所豁免的保险费的约定是：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费；豁免保险费的范围是“平安福”30000元基本保险金额对应的年交保险费351元，加上保险期间超过一年的附加险的年交保险费。合同的投保人、被保险人、生存保险金受益人均为陈雪霞100%；身故保险金受益人：法定100%。《人身保险合同》于2014年4月9日零时生效。合同签订后，陈雪霞依约缴纳了首期保险费。2014年7月7日，陈雪霞因感身体不适，到潮州市潮州医院住院治疗，2014年7月9日被确诊为（左侧）甲状腺乳头状癌，肿块大小约0.5厘米，并于当天进行手术治疗，于2014年7月17日出院，用去医疗费用人民币18754.54元。尔后，陈雪霞向平安寿险索赔，平安寿险于2014年8月14日作出《理赔决定书》，内容：①按《险平安福重疾条款》计算退还本附加险现金价值人民币176.22元，保险责任终止；②按《豁免重疾C12条款》计算退还本附加险现金价值人民币52.73元，保险责任终止；③按《险健享人生A条款》计算给付非器官移植手续费人民币2379.03元，给付住院费用保险金人民币5782.99元。《理赔决定书》作出后，平安寿险支付还陈雪霞上述各项金额合计人民币8390.97元。尔后，陈雪霞不服平安寿险作出的《理赔决定书》，遂于2014年11月12日向原审法院起诉。原审法院认为，陈雪霞与平安寿险签订的《人身保险合同》，系双方的真实意思表示，合同的内容并不违反法律、法规的强制性规定，应确认有效，受法律保护。本案争议的焦点是，陈雪霞治疗（左侧）甲状腺乳头状癌是否在《人身保险合同》约定的等待期内发生，平安寿险该不该承担赔偿责任问题。从双方举证的证据材料及相互承认的事实分析，陈雪霞被确诊所患的疾病是（左侧）甲状腺乳头状癌，属合同规定的“重大疾病”的范围。《人身保险合同》于2014年4月9日零时生效，合同约定的“重大疾病”等待期是合同生效90日内。陈雪霞于2014年7月7日住院，2014年7月9日被确诊（左侧）甲状腺乳头状癌，并于当天实施手术治疗，这有医院的《病理检查报告单》和《出院记录》为证。平安寿险答辩提出陈雪霞治疗（左侧）甲状腺乳头状癌是在《人身保险合同》约定的等待期内发生，按合同约定其不应承担赔偿责任。从《人身保险合同》约定的“重大疾病”免责条款理解，免责的条件是被保险人一是身患“重大疾病”，二是因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，而本案中陈雪霞2014年7月7日住院时并未知所患何种疾病，至2014年7月9日被确诊（左侧）甲状腺乳头状癌，才于当天实施手术治疗，故陈雪霞发生保险条款约定“重大疾病”的就诊时间应认定为2014年7月9日，距合同生效日已92日，不在条款约定90日等待期内，因此，平安寿险的答辩理由不成立，原审法院不予采纳，其所作出的《理赔决定书》违反合同的约定，应确认无效。因此，平安寿险应依照《人身保险合同》的约定对陈雪霞进行理赔，其理赔项目有：1、在附加长险平安福重疾（1119）限额内赔付人民币220000元；2、在附加一年期短险意外医疗A（527）限额内赔付人民币18754.54元。上述二项合计人民币238754.54元，抵除平安寿险已支付给陈雪霞人民币8390.97元后，平安寿险应赔付陈雪霞人民币230363.57元。鉴于陈雪霞投保的附加长险豁免重疾中的豁免保险费的条款约定了被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险人免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费，因此，陈雪霞请求平安寿险承担重疾豁免保险费责任，免收取确诊日起保险期内剩余的各期保险费理由成立，应予支持。陈雪霞请求平安寿险给付重大疾病保险金和住院费用医疗保险金的利息依法无据，原审法院不予支持。陈雪霞诉讼请求中超出部分数额，原审法院不予保护。据此，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第八条第二款“依法成立的合同，受法律保护”、《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，于2015年1月19日作出（2014）潮湘法民二初字第243号民事判决：（一）平安寿险应于本判决发生法律效力之日起十日内支付陈雪霞保险赔偿金人民币230363.57元。（二）平安寿险承担重疾豁免保险费责任，陈雪霞免缴交自确诊日起保险期内剩余的各期保险费【包括主险平安福（1118）、附加长险平安福重疾（1119）、附加长险长期意外13（1120）、附加长险豁免重疾C12（1130）】（三）驳回陈雪霞的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费人民币2404元，由平安寿险负担。平安寿险不服原审判决，向本院提起上诉称：原审判决认定事实错误、适用法律不当。2014年7月7日，陈雪霞到潮州市人民医院就诊，医院初步诊断是左侧甲状腺结节，陈雪霞于当日办理入院手续，7月9日，经确诊为左侧甲状腺乳头状癌并实施手术。平安寿险认为，按照平安附加平安福提起给付重大疾病保险条款第2.2条保险责任第一款等待期的规定，“在保险合同生效之日起，90日之内，被保险人没有发生以及被确认为某种重大疾病或者没有因为这种重大疾病的相关疾病或症状就诊，在这种情况下，平安寿险才对被保险人发生的重大疾病进行赔付。”合同生效时间为2014年4月9日，按照合同约定，在2014年7月10日以前，被保险人被确诊为某种重大疾病或因该重大疾病的前期症状导致这种重大疾病的某种疾病到医院住院，平安寿险无赔偿义务。此案，陈雪霞的情形属于保险合同中约定的情形，平安寿险不应当支付保险金。综上，原审判决平安寿险应支付保险金230363.57元是不当的，请求二审法院依法撤销（2014）潮湘法民二初字第243号民事判决，判决平安寿险无须支付保险金，本案一二审全部诉讼费用由陈雪燕承担。陈雪燕答辩称：（一）原审法院事实认定清楚、适用法律正确、程序合法，平安寿险的上诉理由不能成立，请求二审法院维持原判，依法驳回平安寿险的上诉请求。平安寿险主张合同生效日为2014年4月9日，实际上合同的生效时间为2014年4月9日0时（合同中已有载明），也即4月9日当日也应计算为一天，从2014年4月9日0时起算90日，为2014年7月7日24时，也即在2014年7月8日0时之后已不属于本案保险合同90日等待期，平安寿险错误计算天数并据此拒绝陈雪燕的理赔申请是错误的。原审法院根据陈雪霞一审所提供的《病理检查报告单》和《出院记录》确认陈雪霞系于2014年7月9日第一次被确诊为左侧甲状腺乳头状癌，计算确诊日距离合同生效日2014年4月9日0时已有92天，认定本案不属于等待期内发生重大疾病的情况，依法判令平安寿险依照《人身保险合同》的约定对陈雪霞进行理赔。原审法院对本案事实的认定确实充分、公平公正，适用法律正确。（二）原审判决关于请求利息支付依法无据的问题，依照双方所签订的《人身保险合同》，陈雪霞应于2013年8月得到赔偿，按照原审的数额，以人民银行同期贷款利率来计算，至今已经超过原审的数额，可见平安寿险是用非法的手段占有陈雪霞的资金，平安寿险明显侵犯了陈雪霞的合法权益，综上所述，平安寿险的上诉理由不能成立，请求二审法院维持原判，驳回平安寿险的上诉请求。原审法院查明事实清楚，本院予以确认。双方当事人在二审期间均没有向本院提交新证据。本院认为：本案的争执焦点是，原审判令平安寿险按人身保险合同的约定向陈雪霞支付疾病保险赔偿金是否合法。陈雪霞与平安寿险签订的《人身保险合同》，其签订的内容并不违反法律、法规的强制性规定，且系双方的真实意思表示，应确认有效，受法律保护。从双方举证的证据材料及所确认的事实，陈雪霞被确诊所患的疾病是（左侧）甲状腺乳头状癌，属合同规定的“重大疾病”的范围。具体到本案，关于陈雪霞治疗（左侧）甲状腺乳头状癌是否在《人身保险合同》约定的等待期内发生，平安寿险该不该承担赔偿责任。《人身保险合同》于2014年4月9日零时生效，合同约定的“重大疾病”等待期是合同生效90日内。陈雪霞于2014年7月7日住院，2014年7月9日被确诊（左侧）甲状腺乳头状癌，并于当天实施手术治疗，这从医院的《病理检查报告单》和《出院记录》中得以证实。平安寿险答辩提出陈雪霞治疗（左侧）甲状腺乳头状癌是在《人身保险合同》约定的等待期内发生，按合同约定其不应承担赔偿责任的说法。《人身保险合同》约定的“等待期”免责条款约定，“其免责的条件是被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）‘重大疾病’，（二）因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊”，陈雪霞同平安寿险对条款的理解产生争议，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”。的规定，本案对于该格式条款的理解有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方即平安寿险的解释。双方签订的《人身保险合同》第24页9.3对“重大疾病”的释义为“该疾病应当由专科医生明确诊断”，本案中陈雪霞于2014年7月7日住院时并未知所患何种疾病，至2014年7月9日被确诊（左侧）甲状腺乳头状癌，并于当天实施手术治疗，故陈雪霞发生保险条款约定“重大疾病”的就诊时间应认定为2014年7月9日，距合同生效日已过90日，不在合同条款约定的等待期内，因此，对于平安寿险的答辩理由原审法院不予采纳是正确的。由此，平安寿险应依照《人身保险合同》的约定对陈雪霞进行理赔，其理赔项目为：在附加长险平安福重疾（1119）限额内赔付保险赔偿金人民币220000元，在附加一年期短险意外医疗A（527）限额内赔付给陈雪霞的医疗费人民币18754.54元，二项合计为人民币238754.54元，在抵除平安寿险已支付给陈雪霞人民币8390.97元后，平安寿险应赔付陈雪霞人民币230363.57元。经核对原审法院的计算是正确的。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，依法予以维持。平安寿险上诉理由不能成立，应依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4808元，由中国平安人寿保险股份有限公司潮州中心支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 苏慕成审 判 员 李照雄代理审判员 陈俊强二〇一五年五月十四日书 记 员 杨国瑜 搜索“”