（2015）陕民初字第36号
裁判日期: 2015-05-14
公开日期: 2015-07-24
案件名称
商丘市国基建筑安装有限公司、陈树命与中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司陕县营销服务部、中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
陕县人民法院
所属地区
陕县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
商丘市国基建筑安装有限公司,陈树命,中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司陕县营销服务部,中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十一条第一款，第十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十四条
全文
河南省陕县人民法院民 事 判 决 书（2015）陕民初字第36号原告商丘市国基建筑安装有限公司，住所地河南省商丘市。原告陈树命，男，生于1969年6月1日，汉族，现住河南省陕县。上列两原告委托代理人卢增锁，陕县148法律服务所法律工作者。被告中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司陕县营销服务部。住所地河南省陕县。（缺席）被告中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司。住所地河南省三门峡市湖滨区。委托代理人陈桥，该公司员工。原告商丘市国基建筑安装有限公司（以下简称商丘国基公司）、原告陈树命与被告中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司陕县营销服务部（以下简称中华财险陕县服务部）、被告中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称中华财险三门峡公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理，两原告委托代理人卢增锁、被告中华财险三门峡公司委托代理人陈桥到庭参加了诉讼，被告中华财险陕县服务部经传票合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本案现已缺席审理终结。原告商丘国基公司、原告陈树命共同诉称：2014年5月26日，原告陈树命在陕县残疾人托养及康复中心工程中意外从楼上坠落造成多处骨折。原告商丘国基公司在被告处投保有《建筑工程施工人员团体人身意外险》，保险期间为：2013年9月25日至2014年9月24日。原告陈树命经住院治疗结束后多次与被告保险公司商谈保险赔付事宜，但双方未达成一致意见。故原告请求1、被告赔偿原告各项损失120000元整；2、被告承担本案诉讼费用。被告中华财险陕县服务部缺席亦未书面答辩。被告中华财险三门峡公司庭审中口头辩称：本保险合同为团体人身意外险合同，属于人身性质的保险，应当依照保险合同约定的保险条款进行赔偿，根据中华联合财产保险股份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款的规定，原告陈树命的伤情对照保险条款约定的给付比例表，原告陈书命并不构成伤残，并且原告起诉的赔偿标准，也不适用本保险合同，故请求人民法院驳回二原告对我公司的起诉。经审理查明：2014年9月24日，原告商丘国基公司向被告中华财险三门峡公司投保“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”和“附加意外伤害医疗保险”，该两种险种的保险责任分别为：“意外伤害”和“意外医疗”，每人保额分别为100000元和20000元，保险期间为自2013年9月25日0时至2014年9月24日24时止，上述两种险种的投保单投保人声明栏中载明：“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并对保险公司就保险完全理解，没有异议，申请投保”，后原告商丘市国基建筑安装有限公司残疾人托养及康复中心建设工程项目部在上述投保单中投保人声明栏盖章予以确认，被告中华财险三门峡公司为原告商丘国基公司出具了保险单。2014年2月9日，原告商丘国基公司与原告陈树命签订了劳动合同，2014年5月26日，原告陈树命在原告商丘国基公司承建的陕县残疾人托养及康复中心工程施工中意外从楼上坠落造成受伤，原告被送往三门峡市第三人民医院住院治疗，经诊断原告伤情为：“腰2椎体压缩性骨折并骨性椎管狭窄合并左侧椎板骨折、腰2双侧横突、棘突骨折、腰1、3、4双侧横突及腰5椎体右侧横突骨折、胸部钝挫伤并右侧第12肋骨骨折、下颌骨骨折、左内踝骨骨折、右侧上颌窦外侧壁骨折、额部皮肤挫伤、右下第6颗牙缺失等”，原告在该院住院治疗27天共花去医疗费用37327.9元及救护车出诊费等费用50元。2014年10月8日，原告商丘国基公司委托三门峡明珠法医临床司法鉴定所对原告伤情进行了鉴定，2014年10月20日该所出具鉴定意见记载：“原告陈树命2014年5月26日在工作中受伤，腰12椎体骨折，左内踝骨折手术内固定后，无功能障碍。根据GB／T16180-2006附录B-B1-i-23-骨折内固定术后无功能障碍者可评定为九级伤残，腰12骨折及左内踝骨折内固定术后，二处均可评定为九级伤残。根据晋级原则，两项以上等级相同可晋升一级，评定为八级伤残”。后原告与被告保险公司商谈保险赔付事宜未果。原告诉至本院，请求处理。另查明，被告中华财险三门峡公司提供的《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》附表1：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》保监发（1999）237号，第七级残疾程度为：一手拇指或食指缺失，或者中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的；一手拇指及食指机能永久完全（注13）丧失的，最高给付比例为10%等。中国保险行业协会和中国法医学会于2013年6月8日联合发布，定于2014年1月1日起正式实施《人身保险伤残评定标准操作细则》中7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍记载脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%为7级伤残、50%为8级伤残、25%为9级伤残。上述事实有原告提供的身份证复印件、保险单、出险证明、劳务用工合同、三门峡市第三人民医院医疗费用发票、诊断证明及病历、三门峡明珠法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书和被告提供的投保单、建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款、人身保险伤残评定标准操作细则等及原、被告庭审中的陈述等证据予以证实，并经当庭质证，本院予以确认。基上事实，本院认为：本案的争议焦点是一、被告中华财险三门峡公司是否向原告商丘国基公司履行了明确提示和解释说明的义务；二、原告陈树命所依据工伤鉴定标准出具的伤残鉴定意见能否作为本案保险合同的理赔依据。关于被告中华财险三门峡公司是否向原告商丘国基公司履行了明确提示和解释说明义务的问题。为此，被告中华财险三门峡公司保险公司向本院提供了原告商丘市国基建筑安装有限公司残疾人托养及康复中心建设工程项目部盖章确认的投保单等证据，证明其公司在承保本案涉案保险时已经履行了明确的提示义务和解释说明义务。原告商丘国基公司虽主张在投保时没有看到过该保险条款，但未提供任何证据予以证实，根据《最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十一条第二款和第十三条第二款：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定，本院认定，本案中被告中华财险三门峡公司已经向原告商丘国基公司履行了明确提示和解释说明义务。关于原告陈树命依据工伤鉴定标准出具的伤残鉴定意见能否作为本案保险合同纠纷的理赔依据的问题。根据原告提供的伤残鉴定意见记载原告陈树命的伤情为腰12椎体骨折，左内踝骨折手术内固定后，无功能障碍，此伤情与本案保险合同附表1约定的保监发（1999）237号人身保险残疾程度与保险金给付比例表中所载明的残疾程度均不相符，也与在本案保险合同履行期间中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准操作细则》中脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%、50%、25%才构成伤残的规定明显不符，且本案为保险合同纠纷，并非工伤纠纷，原告适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB／16180-2006）》的规定进行理赔，既不符合法律规定，也与保险合同的约定相悖，据此，原告依据上述标准，申请理赔残疾赔偿金等，本院不予支持。原告陈树命的医疗费用按保险合同约定，被告中华财险三门峡公司应理赔20000元。被告中华财险陕县服务部与原告商丘国基公司无保险合同关系，不承担理赔义务。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法若干问题﹥的解释（二）》第十一条第二款、第十三条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，缺席判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司自本判决生效后十日内支付原告陈树命保险金20000元；二、驳回原告陈树命、原告商丘市国基建筑安装有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，原告陈树命、原告商丘市国基建筑安装有限公司负担2200元，被告中华联合财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于三门峡市中级人民法院。审 判 长 田 元审 判 员 曹存厚人民陪审员 芦先菊二〇一五年五月十四日书 记 员 徐瑞龙附相关法律规定：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法若干问题﹥的解释（二）》第十一条第二款保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十三条第二款投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决。