（2015）兖商初字第160号

裁判日期: 2015-05-14

公开日期: 2015-06-12

案件名称

柳凤春与中国��平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

法院

济宁市兖州区人民法院

所属地区

济宁市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

柳凤春,中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十九条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第六十四条，第十四条，第二十三条第一款，第三十条

全文

山东省济宁市兖州区人民法院民事判决书（2015）兖商初字第160号原告：柳凤春。委托代理人：梁子礼，兖州兴隆庄法律服务所法律工作者。被告：中国太平洋��产保险股份有限公司济宁中心支公司。住所地：济宁市中区吴泰闸路***号。负责人：游春迁，职务：经理。委托代理人：曹阳，山东文思达律师事务所律师。原告柳凤春与被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王建军独任审判，公开开庭进行了审理。原告柳凤春及其委托代理人梁子礼，被告委托代理人曹阳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告柳凤春诉称，原告系兖州区环卫局聘用工人。2014年4月30日，原告所在单位在被告处投保了团体人身意外伤害保险，合同有效期为2014年4月30日零时至2015年4月30日零时。2014年11月18日4时50分许，王宝生驾驶电动三轮车行驶至兖州区龙桥路时与正在清扫路面的原告刮撞，致原告受伤。经兖州区公安局交警大队认定，王宝生负事故全部责任，原告无责任��事故发生后，王宝生杳无音信，公安机关也未查找到此人，原告无法得到赔偿。原告多次与被告协商理赔事宜，被告无理拒不赔付。故原告提起诉讼，请求法院依法判令被告支付保险赔偿金28326.42元，被告承担本案的诉讼费用及鉴定费用。被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司辩称，本案是机动车交通事故造成的损害，应当由侵权人向原告承担赔偿责任。原告诉讼请求不属于保险公司的赔偿范围，合同约定的意外伤害为单独原因形成，本案是由交通事故造成，属于双方事故原因形成，不符合意外事故的特征，被告不应承担保险责任。鉴定费、诉讼费不属于保险公司的赔偿范围。经审理查明，原告系兖州区环卫局聘用工人。2014年4月29日，兖州区环卫局在被告处为包括原告在内的321人投保了团体人身意外伤害保险，保险期间为2014年4月30日零时至2015��4月30日零时，保险金额为每人意外住院津贴50元／天、意外医疗5万元、法定十级伤残10万元、意外伤害10万元，意外住院津贴保障每人单次住院给付天数不超过90天，累计180天为限，每人每次事故意外伤害医疗费用绝对免赔额100元，超出免赔额部分在保额范围内100%赔付。2014年11月18日4时50分，王宝生驾驶电动三轮车行驶至兖州区龙桥路时与正在清扫路面的原告刮撞，致原告受伤。经兖州区公安局交警大队认定，王宝生负事故全部责任，原告无责任。2015年3月27日，原告诉讼来院，请求法院依法判令中国太平洋财产保险股份有限公司兖州支公司支付保险赔偿金2万元。诉讼中，原告提出申请，请求被告支付保险赔偿金，并变更诉讼请求为要求被告支付保险赔偿金28326.42元，被告承担本案的诉讼费用及鉴定费用。原告受伤后于2014年11月18日7时被送往兖州区中医医院住院治疗��中医诊断为筋伤、气滞血瘀症，西医诊断为急性颅脑损伤、脑震荡、右颞顶部头皮下血肿、面部软组织损伤、左髋关节软组织损伤、左外踝撕脱性骨折、左外踝软组织损伤。同年12月8日出院，住院20天，花费医疗费11286.71元。同年12月16日，复印病历花费14.50元。2015年1月3日，原告在兖州区中医医院做颅脑CT，花费320元；在放射科做左侧踝关节正侧位，花费135元。2015年2月2日至2月8日，原告在兖州区人民医院住院治疗，被诊断为左外踝陈旧骨折、头部外伤，花费医疗费1745.99元。原告在2015年2月2日还花费挂号、检查费15元，踝关节正侧位拍片，花费130元。2015年3月23日，原告在济宁医学院附属医院超声科做下肢静脉彩超检查（左侧），花费380元。2015年3月31日至4月15日，原告为治疗颈椎病在兖州区中医医院住院治疗，花费医疗费10157.63元，医保支付8694.36元，个人支付1463.27元��但未提供病历。被告认为2015年2月2日住院治疗头部外伤不能明确是否与本案事故存在关系，对2015年3月23日的下肢静脉彩超检查持有异议，治疗颈椎病与本案无关，是不合理的治疗。原告主张2014年11月18日和2015年2月2日两次住院共26天，住院津贴共计1300元。对于住院津贴的计算，被告无异议。原告主张伤残赔偿金1万元、鉴定费1500元，并提交济宁正诚司法鉴定所的鉴定书及鉴定费发票，认为原告构成十级伤残，按照保险合同约定，被告应赔付伤残赔偿金1万元，并支付鉴定费1500元。被告对鉴定结论有异议，对于鉴定费认为不应当由被告承担。被告提交手写投保单及所附保险条款，认为医疗费用计算方法应为扣除100元免赔额及非医保治疗费用后按80%的比例赔付；条款中明确约定十级伤残给付比例为2.5%，即2500元。在被告提交的手写投保单上，关于意外医疗的约定是：每��每次事故免赔100元后按100%给付。被告提交的意外伤害医疗保险条款第五条第一款约定：每次事故的医疗费用在扣除100元免赔额后按80%的给付比例或按保险单约定的免赔额及给付比例给付意外伤害医疗保险金。被告提交的保险条款中关于意外伤害的解释是：以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。关于伤残赔付标准，在被告提交的××程度与保险金给付比例表中约定：十级伤残的给付比例是2.5%。被告提交的上述保险条款均加盖了兖州区环卫局的工资福利章。原告认为被告提交的手写投保单不正规，应以原告提交的格式保单为准，对于条款内容，原告一概不知。原、被告经本院调解，未能达成一致协议。上述事实，主要依据原、被告的陈述、双方提交的证据及庭审调查的事实认定的，均已附录在卷。本院认为，被告作为保险人对于依法成立并生效的保险合同在保险期间内发生的保险事故应承担保险赔偿义务。原告是保险利益的享有者，原告依法提起诉讼，要求被告承担保险责任，理由正当，应予支持。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十九条规定：“保险事故发生后，被保险人或者受益人起诉保险人，保险人以被保险人或者受益人未要求第三者承担责任为由抗辩不承担保险责任的，人民法院不予支持。”被告提出原告是因机动车交通事故造成的损害，应当由侵权人向原告承担赔偿责任的辩解意见，与上述司法解释相悖，对于被告的辩解意见，本院不予采纳。被告辩称原告所受伤害不属于意外伤害，但根据被告提交的保险条款中对意外伤害的解释，原告所受伤害应为意外伤害，被告的辩解意见不能成立，本院不予采纳。关于医��费的赔付，被告认为在扣除100元免赔额后应按80%的比例赔付，但原告提交的保险单约定超出免赔额部分在保额范围内100%赔付，被告提交的手写投保单约定在扣除100元免赔额后按80%的给付比例或按保险单约定的免赔额及给付比例给付意外伤害医疗保险金。故被告对赔付比例的解释与保险单的约定相违背，该辩解意见，本院不予采纳。原告于2014年11月18日和2015年2月2日两次住院及2015年1月3日做颅脑CT和左侧踝关节正侧位所花费的医疗费、挂号费、检查费，共计13632.70元，均系合理支出，本院予以支持。但2014年12月16日复印病历花费14.50元，不是治疗所必需的花费，本院不予支持。原告于2015年3月23日在济宁医学院附属医院超声科做下肢静脉彩超检查（左侧）所花费380元，是原告为治疗伤病而支出的合理费用，本院予以支持。原告于2015年3月31日为治疗颈椎病在兖州区中医医��住院治疗，原告未能提交病历证实颈椎病与保险事故有关，其所花医疗费用，本院不予支持。原告主张的住院津贴1300元，计算合理，被告也无异议，本院予以支持。根据原告提交的伤残鉴定，原告所受伤害为十级伤残，被告对鉴定结论虽有异议，但未能举证推翻原告的鉴定结论，对鉴定结论，本院予以采纳。原告主张十级伤残的保险金应为1万元，与保险条款的约定不符。按照保险条款的约定，十级伤残给付比例为2.5%，即2500元，本院予以支持。我国《保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”根据上述法律规定，原告为做伤残鉴定所支付的鉴定费1500元，应为合理的、必要的费用，属于保险赔偿范围，对其该项请求，本院予以支持。综上，原告的医疗费��为14012.70元，住院津贴1300元，伤残赔偿金2500元，鉴定费1500元。根据保险合同约定，每次事故意外伤害医疗费用绝对免赔额为100元，扣除绝对免赔额100元，被告应赔付原告各项损失共计19212.70元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、第三十条、第六十四条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十九条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效后3日内一次性给付原告柳凤春保险金19212.70元；二、驳回原告其余诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费546元，减半收取273元，原告负担88元，被告负担185元。因该款原告已预交本院，故由被告在履行本判决义务时与原告一并结清。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济宁市中级人民法院。审判员　　王建军二〇一五年五月十四日书记员　　刘　芳微信公众号“”