（2014）沭商初字第01144号
裁判日期: 2015-05-14
公开日期: 2015-07-17
案件名称
王某与中国人民财产保险股份有限公司沭阳支公司、中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
沭阳县人民法院
所属地区
沭阳县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王某,中国人民财产保险股份有限公司沭阳支公司,中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条
全文
江苏省沭阳县人民法院民 事 判 决 书（2014）沭商初字第01144号原告王某。监护人彭红兰，市民。委托代理人陈德国，江苏通达声远律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司沭阳支公司，住所地沭阳县上海路新康景园21栋3号。负责人立雷，该支公司经理。委托代理人张勇，该支公司员工。被告中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司，住所地沭阳县沭城镇广州路1号。负责人陈红玲，该支公司经理。委托代理人李新雄，该公司职员。委托代理人蔡小建，江苏名典律师事务所律师。原告王某诉被告中国人民财产保险股份有限公司沭阳支公司（以下简称人财保险公司）、中国人寿保险股份有限公司沭阳支公司（人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年12月8日立案受理后，依法由代理审判员程家亮独任审判，于2015年1月13日公开开庭进行了审理；后因案情需要，依法组成合议庭于2015年4月27日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人陈德国、被告人财保险公司的委托代理人张勇、被告人寿保险公司的委托代理人蔡小建到庭参加诉讼。在本案的审理过程中，原告申请撤回对被告人寿保险公司的起诉。本案现已审理终结。原告王某诉称：原告系沭阳县第二实验小学一年级学生。2012年9月份就读于该小学幼儿园，在被告人财保险公司处投保了学生意外伤害等学生保险，保险期间自2012年9月7日至2013年9月6日。2013年4月5日，原告在幼儿园上学时间被他人无意间推倒，致右膝外侧盘状半月板损伤。原告检查后，经医生建议，门诊治疗一段时间。后复查未见好转。2014年3月，原告在江苏省中医院进行手术治疗，住院23天，支出医疗费11862元。原告从2013年9月1日起至2014年8月31日在被告人寿保险公司投保了学生意外伤害等保险。上述保险，均由沭阳县第二实验小学安排投保。原告出院后，要求二被告给付保险金未果，因此成诉。要求判令：二被告连带给付原告保险金11862元并承担本案诉讼费。在本案的审理过程中，经本院释明，原告明确诉讼请求为：要求被告人财保险公司给付保险金11862元。原告王某为支持其诉讼提供以下证据：1、常住人口登记卡，证明原告王某系未成年人，彭红兰系原告母亲；2、沭阳县中心医院检查报告单，证明原告于2013年4月5日在学校摔倒受伤；3、沭阳县人民医院检查报告单，证明原告于2014年1月5日经复查伤势未愈；4、江苏省中医院住院病案首页、住院通知单、入院记录、出院记录、手术记录、检验报告、长期医嘱单、临时医嘱单、费用明细清单、费用结账汇总单、收费票据，证明原告因病情需要在江苏省中医院进行手术治疗，支付医疗费11862元；5、被告人财保险公司出具的证明，证明原告在被告处投保学生险，保险期间自2012年9月7日至2013年9月6日；6、沭阳县第二实验小学人寿保险参保学生登记表、汇交件承包通知，证明原告在被告人寿保险公司处投保学生险；7、沭阳县第二实验小学证明，证明原告投保的事实。被告人财保险公司辩称：原告主张的医疗费用不在保险期间内，其不同意赔偿；即使在保险期间，应扣除免赔额后按照比例予以赔偿。被告人财保险公司为支持答辩理由提供如下证据：1、学生、幼儿意外伤害保险汇交承保确认书，证明被告承保保险的保障项目，其中住院费用补偿，每人保险金额为60000元，每次事故免赔额为100元；2、附加学生、幼儿住院医疗保险条款，证明涉案费用并非发生于保险期间，被告不负赔偿责任。被告人财保险公司对原告提供证据的认证意见：对原告提供证据的真实性、合法性及关联性均无异议。原告对被告人财保险公司提供证据的认证意见：对证据1予以认可，但不应按比例赔偿，因为被告没有将保险条款交付原告；对证据2的真实性无异议，但原告未收到该条款，该条款中的免责条款对原告不发生效力。本院对原告提供证据的认证意见：由于被告人财保险公司对原告提供证据无异议，本院对原告提供证据的真实性、合法性及关联性均予以确认。本院对被告提供证据的认证意见：由于原告对证据1、2的真实无异议，本院对该2份证据的真实性予以确认。经审理查明：原告监护人彭红兰为原告在被告处投保学生、幼儿意外伤害保险，保险期间自2012年9月7日至2013年9月6日。原告系通过沭阳县第二实验小学幼儿园向被告人财保险公司支付保险费，双方未签订书面保险合同。被告人财保险公司提供的附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）保障内容第2.1.3（1）规定，保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期间可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，以15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日计算，至出院之日止，最长为90日为限。2013年4月5日，原告在沭阳县第二实验小学校幼儿园上学期间被他人推倒，致右膝外侧盘状半月板损伤。原告致沭阳县中心医院及沭阳县人民医院门诊治疗，未见好转。2014年3月12日，原告至江苏省中医院南京中医药大学附属医院住院治疗，并于2014年4月4日出院，支付医疗费11862元。后原告向被告索赔未果，因而成诉。本院认为：原告向被告人财保险公司投保时是通过原告所在学校向被告人财保险公司交付保险费，被告人财保险公司未向原告提供书面的保险单，也未向原告交付保险条款。被告人财保险公司作为专业的保险人，按照惯例，其应与原告签订书面保险合同，且该合同应为被告提供的格式条款。原告与被告人财保险公司虽未签订保险合同，但是原告作为投保人已向被告支付保险费，其已履行保险合同的主要义务，也就是说原告具有投保的意思表示；被告人财保险公司作为保险人的主要义务是在保险事故发生向原告支付保险金，且其已收取原告交付的保险费，其具有承保的合意。另原告、被告人财保险公司双方认可原告在被告处投保学生、幼儿意外保险，本院予以确认。综上，原告、被告人财保险公司双方虽未签订书面的保险合同，但双方已成立保险合同关系。本案另涉及以下两个问题：一、被告人财保险公司能否以原告住院时间不在保险期间作为拒赔的理由；二、被告人财保险公司应赔偿原告保险金的数额如何确定。关于第一个问题。被告人财保险公司认为，根据附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）保障内容第2.1.3（1）规定，原告住院期间已超过保险期间，其不负赔偿责任。原告认为，原告受伤时间发生在保险期间，被告应负赔偿责任。本院认为，被告人财保险公司不能以原告住院时间不在保险期间作为拒赔的理由，理由为：首先，原、被告未签订书面保险合同，被告也未向原告告知该条款，被告不应以附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）作为其拒绝赔付的依据，被告不能单方将上述条款作为保险合同的内容；其次，按照正常理解，原告在保险期间发生保险事故，在无特别约定情况下，被告应承担支付保险金的责任，至于原告何时治疗完毕不应成为被告是否承担支付保险金责任的依据，因为原告何时治疗完毕并未增加被告的理赔数额及风险，且何时治疗完毕也并非原告所能决定，一味强调要在规定期间完成治疗，可能会不利于被保险人的治疗，也不符合投保人的投保目的，同时，是否能在一定期限完成治疗还取决于被保险人的生理状况；第三，即使附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009版）对原告具有约束力，原告此次住院时间超过保险期间，但此次住院是因之前的治疗未能达到康复目的，属于必要的治疗，如果现阶段的医疗水平足够高，那么也就无需此次住院治疗，因此，不能将因社会医疗水平的不足所产生的风险加之于原告，被告作为保险公司本身就承担着分担社会风险的义务，由被告承担此风险更合理。关于第二个问题。根据上文论述，被告人财保险公司不能以原告住院时间不在保险期间作为拒赔的理由，其应承担赔偿责任。被告人财保险公司辩称，如果原告住院发生在保险期间，原告支付的医疗费应扣除部分免赔额后由被告按照比例进行赔偿。因被告人财保险公司未能提供扣除免除额及按比例赔偿的依据，本院对被告该辩解不予采信。综上，原告的诉讼请求有事实与法律依据，本院予以支持。原告自愿撤回对被告人寿保险公司的起诉，是对自己诉讼权利的处分，不违反法律规定，本院予以准许。调解不成，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司沭阳支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告王某支付保险金11862元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费97元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沭阳支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院。同时向该院预交上诉案件受理费97元（该院开户行：中国农业银行宿城支行，帐号：46×××80）。审 判 长 程家亮人民陪审员 杨金明人民陪审员 葛恒明二〇一五年五月十四日书 记 员 廉 洁附录法律条文《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。