（2015）莲商初字第230号
裁判日期: 2015-05-14
公开日期: 2015-06-12
案件名称
王妍惠与新华人寿保险股份有限公司日照市五莲支公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
五莲县人民法院
所属地区
五莲县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王妍惠,新华人寿保险股份有限公司日照市五莲支公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第十条第一款，第十四条，第十七条第一款；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第四十条，第六十条第一款
全文
山东省五莲县人民法院民 事 判 决 书（2015）莲商初字第230号原告：王妍惠。法定代理人：王洪星。被告：新华人寿保险股份有限公司日照市五莲支公司，住所地五莲县罗山路34号日照晟业综合商务大厦。代表人：李永乐，经理。委托代理人：刘静，山东海洋律师事务所律师。委托代理人：郑成华，山东海洋律师事务所律师。原告王妍惠与被告新华人寿保险股份有限公司日照市五莲支公司人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员唐文霞适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告法定代理人王洪星、被告委托代理人刘静、郑成华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告在被告处投保祥和万家两全保险，保险期间自2013年3月28日0时起至2033年3月27日24时止，并于2014年10月11日新增附加险（附加住院费用B款），保险期间为2014年10月11日至2015年3月27日。2015年1月12日，原告因急性阑尾炎到日照市人民医院就诊，后到青岛大学附属医院治疗，为此支出医疗费，但被告未给予理赔。请求判令被告赔偿原告保险金9878.28元，诉讼费、邮递费由被告承担。被告辩称：投保属实，但投保人隐瞒被保险人的阑尾炎病史，没有履行如实告知的义务，我公司不承担赔偿责任。被保险人在投保前已经患有阑尾炎，依据附加险保险条款的约定，该情况属于约定的免赔范围，我公司已尽免赔范围的提示和明确说明义务，因此，原告的诉讼请求不应支持。经审理查明：2013年3月27日，投保人王洪星为原告在被告处投保祥和万家两全保险（分红型）及附加08定期重大疾病保险，保险期间为2013年3月28日0时起至2033年3月27日24时止，保险金额50000元和100000元，被保险人为原告。2014年10月11日，投保人王洪星为原告在被告处新增附加险（附加住院费用B款），保险期间为2014年10月11日至2015年3月27日，保险金额10000元。附加住院费用B款第2.3条约定，在本合同保险期间，本公司承担下列保险责任：被保险人因意外伤害或于本合同生效之日起60日后发生疾病并因疾病在本公司认可医院住院治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列规定给付保险金（1）住院床位费保险金，本公司按被保险人每次住院实际发生的住院床位费用给付住院床位费保险金，但每日给付限额为20元，每次住院最长给付天数为180天。……（3）住院杂项费及手术费保险金，……发生保险事故时，如果被保险人不享有城镇职工基本医疗保险及公费医疗保障，对被保险人每次住院发生的杂项费及手术费，本公司对其医疗费用超过500元的部分，按附表二中所规定的比例给付住院杂项费及手术费保险金。2015年1月12日，原告因腹痛在日照市人民医院住院治疗，经诊断为急性阑尾炎及继发性腹膜炎，2015年1月13日出院，支出医疗费1474.44元，并于同日前往青岛大学附属医院住院治疗，诊断为急性阑尾炎及阑尾周围脓肿，于2015年1月21日出院，用去医疗费9460.47元以及CT放射费500元，医疗费扣除医保统筹支付3513.59元，原告自付5946.88元。原告向被告主张2次自付医疗费、CT放射费合计7921.32元，住院伙食补助费20元／天＊1天＋30元／天＊8天=260元，护理费77.44元／天＊9天=696.96元，交通费1000元，提供住院病历、诊断证明、用药明细、住院收费票据以及放射费收费票据证明住院治疗的事实和医疗费支出的情况。被告对原告住院治疗产生的医疗费真实性无异议，但辩称原告的医疗费在附加住院费用B款的承保范围，实行累计赔付，但是其他费用不在承保范围；在日照人民医院的住院病历中对病史的记载被保险人在1年前便患有急性阑尾炎伴阑尾周围脓肿。被告对投保人在投保时未履行新增附加险（附加住院费用B款）的如实告知义务，隐瞒被保险人阑尾炎病史以及对免赔内容履行了提示和明确说明义务的主张提供保全作业申请书证明，在保全作业申请书上，投保人王洪星在“是否有××或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗？”的选项中勾划“否”，并在投保人签名处签字确认，同时在保险人免责声明处签名确认。原告不认可，陈述投保时只是在被告让签字的地方签字，业务员韩乃学没有向其陈述保全作业申请书上的内容，也没有告知保险条款的免赔内容，更没有向其提供保险条款，提供业务员韩乃学的证言证明。韩乃学陈述在为原告办理祥和万家两全保险（分红型）及附加08定期重大疾病保险时，原告未投保附加住院费用B款，造成其后期阑尾炎住院支出的医疗费无法赔付，其知道这个情况后，向王洪星推荐了这个险种，防止以后原告再次住院无法赔付情况的出现。在投保时，只告诉投保人王洪星被保险人住院就可以赔偿，医疗费免赔500元，剩余在医保范围内按照80%赔付，但是其没有给投保人王洪星保险条款。被告不认可韩乃学的证言，辩称附加住院费用B款系投保人王洪星在柜面由邢永刚办理，邢永刚向其告知了免赔内容，王洪星对询问的内容进行了阅读和勾选，涉案险种如果存在业务委托，在保全作业申请书中，委托人、受托人以及业务员签名处应该有注明，但是未见韩乃学的签名，因此，该附加险系邢永刚办理。上述事实，有原告提供的保险合同、附加险批单、住院病历、诊断证明、用药明细、住院收费票据及当事人当庭陈述予以证实，可以认定。本院认为：保险合同成立后，保险人应按照合同约定承担保险责任。本案原、被告对双方之间存在保险关系无异议，且有保险合同及附加险批单予以证明，原、被告之间的保险关系合法、有效，本院予以确认。对于原、被告争议的涉案附加住院费用B款系何人办理的问题，在原告提交的附加险批单上记载业务员为韩乃学，经办人为邢永刚，可见，涉案附加险的被告代理人为韩乃学。在被告提交的作业申请书中，关于委托关系的记载，通过其所处位置及表述内容来看，此处并非针对业务员之间的委托关系的表述，而是针对投保人若存在委托关系的表述。因此，涉案附加住院费用B款的业务员为韩乃学，其作为被告的代理人，负有履行对投保人王洪星说明保险条款，尤其对免责内容的明确说明义务，并向投保人王洪星出示和提供保险条款，履行被告对保险条款中免赔内容的提示义务。从韩乃学的证言来看，韩乃学在为投保人王洪星办理涉案附加住院费用B款时，已经知道被保险人的病史，并且将这一病史作为动员投保人王洪星投保该险种的切入点，因此，虽然投保人王洪星在被告提交的保全作业申请书上对“是否有××或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗？”的选项中勾划“否”，依据《保险法》第十六条第六款“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当赔偿或者给付保险金的责任。”的规定，被告应对原告因阑尾炎发病支出的医疗费履行保险金赔付义务。对于被告赔付保险金的数额，从保险条款第2.3条关于保险责任的约定来看，被告负有对原告住院期间的医疗费赔偿的义务，由于被告的代理人韩乃学既没有向投保人王洪星明确说明保险条款的免赔内容，也没有向投保人王洪星提供保险条款，因此，涉案保险第2.3条中关于住院床位费限额的免赔约定以及住院杂项费及手术费保险金免赔额、赔付比例的免赔约定对原告不产生法律效力，被告应对原告住院期间的医疗费履行全额赔偿义务。原告2次入院，扣除医保用药支出，原告2次住院的医疗费合计7921.32元，有住院票据、住院病历、诊断证明、用药明细证明，因此，被告应赔偿原告的医疗保险金为7921.32元。对于原告主张的住院伙食补助费、护理费和交通费，因附加住院费用B款的保险条款未作出约定，因此，对原告该部分的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十六条第六款、第十七条，《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、第六十条第一款的规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司日照市五莲支公司赔偿原告王妍惠保险金7921.32元，于本判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告王妍惠的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告新华人寿保险股份有限公司日照市五莲支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省日照市中级人民法院。审判员 唐文霞二〇一五年五月十四日书记员 潘光民 来自