（2014）肇端法民四初字第241号
裁判日期: 2015-05-14
公开日期: 2016-01-25
案件名称
罗小敏与中国平安财产保险股份有限公司肇庆中心支公司一审民事判决书
法院
肇庆市端州区人民法院
所属地区
肇庆市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
罗小敏,中国平安财产保险股份有限公司肇庆中心支公司
案由
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二条，第二十五条，第六十五条第一款；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十二条
全文
肇庆市端州区人民法院民 事 判 决 书（2014）肇端法民四初字第241号原告：罗小敏，女，汉族，住肇庆市大旺综合经济开发区。委托代理人：宋伟德，广东经国律师事务所律。被告：中国平安财产保险股份有限公司肇庆中心支公司，住所地肇庆市端州区。负责人：罗磊，该支公司经理。委托代理人：李英伟、梁铿。原告罗小敏诉被告中国平安财产保险股份有限公司肇庆中心支公司纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年4月16日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人宋伟德，被告的委托代理人梁铿到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2012年11月5日8时23分，林延东（原告的丈夫）驾驶原告的粤H×××××号轿车在大旺将军大街由西往东行驶与王晓华驾驶的电动车相撞，造成王晓华受伤及双方车辆损坏的交通事故，经认定，林延东承担此次事故的全部责任。王晓华医疗期间，林延东支付了医疗费9987.06元。事后，原告就支付的9987.06元医疗费向被告理赔，可被告无故减少保险金1872.16元，只支付原告保险金8814.90元。为此，请求法院判令：1、被告支付原告保险金1872.16元；2、本案的受理费用由被告承担。被告辩称：原告主张的费用属于非医保费用，按照合同约定，我司不承担该部分费用。经过鉴定，伤者的医药费中有1794.48元是非医保费用，我司认可鉴定结论，我司愿意承担原告诉求金额与1794.48元的差额部分，但本案的鉴定费用由原告承担。经审理查明：2012年6月26日，原告通过电话营销的方式在被告处为其粤H×××××轿车购买了机动车交通事故责任强制保险和机动车商业保险，其中机动车商业保险包含：商业第三者责任保险（赔偿限额200000元）及不计免赔率、车辆损失险（赔偿限额69860元）及不计免赔率、全车盗抢险（赔偿限额59800.16元）及不计免赔率、玻璃单独破碎险。保险期间为自2012年7月3日零时起至2013年7月2日二十四时止。原告向被告支付保险费共2937元，被告收到保险费后即向原告出具了保险单。机动车商业保险单中的特别约定第3条载明“收到本保单请立即核对，如无疑义，即视为同意合同条款及约定的全部内容.本保险适用《中国平安财产保险股份有限公司电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》，并已附条款一份”。《中国平安财产保险股份有限公司电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》第一章商业第三者责任保险第十七条规定“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织裁定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额该费用”（该条款文字未以粗体、黑体等醒目字体显示）。《中国平安财产保险股份有限公司电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》的投保人声明中第2点载明“本人确认已收到《电话营销专用机动车保险条款》，且贵公司已向本人详细介绍了条款的内容，特别就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保”，投保人处有原告的签名。2012年11月5日8时23分，原告的丈夫林延东驽驶粤H×××××号轿车在大旺将军大街由西往东行驶至出事地点时与在北江大道由北往南由王晓华驾驶的电动自行车发生碰撞，造成王晓华受伤及双方车辆损坏的交通事故。2012年11月5日，肇庆市公安局交警支队第三大队作出《道路交通事故认定书》，认定林延东承担此次事故的全部责任，王晓华不承担责任。事故发生后，王晓华被送往肇庆高新区人民医院进行治疗，共发生医疗费16987.06元。王晓华就此伤害向四会市人民法院提起诉讼，四会市人民法院经审理作出（2013）肇四法民一初字第1号民事判决，判决认定王晓华因此交通事故产生损失合计62770.66元，其中包括医疗费7000元（王晓华医疗费16987.06元，林延东垫付了9987.06元，实际损失7000元），判决中国平安财产保险股份有限公司肇庆中心支公司在交强险范围内赔偿王晓华62770.66元（其中医疗费用赔偿限额内赔偿9800元，在死亡伤残赔偿限额及财产损失赔偿限额内赔偿52970.66元）。由于上述判决的赔偿金额中未包括原告丈夫林延东垫付的9987.06元，原告就此向被告申请理赔，被告向原告支付了赔偿款8814.9元，余下1872.16元没有赔付。原告因此向本院提起诉讼。诉讼期间，被告认为王晓华医疗费中有1872.16元不符合国家基本医疗保险标准的费用，按照《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十二条规定和《中国平安财产保险股份有限公司电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》第一章商业第三者责任保险第十七条约定不予理赔，并申请对王晓华医疗费是否属于国家基本医疗保险标准的费用进行司法鉴定。本院根据被告该申请委托了广东岭南法医临床司法鉴定所进行鉴定，该司法鉴定所于2015年1月20日作出广东岭南法医鉴定所（2014）临审字第2109号司法鉴定意见，裁明按照粤鉴协指（2012）2号附件3《人身损害医疗费的审核与评定准则》（试行）对被查人王晓华的住院费用进行审核，审查意见为“审查人王晓华的住院费用经审核，甲类费用共3999.36元人民币（100%报销），乙类费用为5743.18元人民币，按85%报销为4881.70元人民币，自费用药由自己承担为933元”。被告为此支付鉴定费1960元人民币。原告收到上述司法鉴定意见后，对鉴定机构广东岭南法医临床司法鉴定所是否具备国家基本医疗保险标准的费用审核资质提出异议，广东岭南法医临床司法鉴定所于2015年4月21日就鉴定资质复函，认为根据《司法鉴定执业分类规定（试行）》第五条法医临床鉴定的规定中，本例属于法医临床鉴定的范围，属于其执业范围。另查明，广东岭南法医临床司法鉴定所的鉴定业务范围包括法医病理鉴定、法医临床鉴定。本院认为：本案系保险合同纠纷。原告为其所有的粤H×××××轿车向被告购买了机动车商业保险和交强验，被告出具了保险单，双方之间形成了保险合同关系，该保险合同是当事人真实意思表示，内容没有违反法律规定，是合法有效的合同，双方应严格遵守合同约定。被保险车辆在保险期限内发生事故造成损失，被告应按保险合同约定履行赔付义务。双方争议的焦点是本案商业第三者责任险项下非医保范围医药费是否赔付的问题。被告认为按照《中国平安财产保险股份有限公司电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》第一章商业第三者责任保险第十七条“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织裁定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额该费用”的规定，对王晓华医疗费中不符合国家基本医疗保险标准的费用，属于自费项目，不予理赔。首先，凡在内容上具有免除保险公司责任或排除投保人合法权利的含义及作用的条款或约定，都属于责任免除条款范畴。《中国平安财产保险股份有限公司电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》第十七条虽未明确列入责任免除章节，但从其文义及作用来看，对保险公司在赔偿限额内的责任又进行了限定，即保险公司对国家基本医疗保险标准以外的医疗费用不予赔付，该条款应当属于限制保险公司赔偿责任的责任免除条款范畴。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，被告应事先就此条款作详细说明。原告在《中国平安财产保险股份有限公司电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》的投保人声明“本人确认已收到《电话营销专用机动车保险条款》，且贵公司已向本人详细介绍了条款的内容，特别就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明，本人已完全理解，并同意投保”，并在此声明下方的投保人处签名确认，视为原告完全理解及同意该条款，不存在被迫接受的情况，故该条款对原告产生效力。综上，商业第三者责任险项下非医保范围医药费，按合同约定被告应不予赔付。对于鉴定机构广东岭南法医临床司法鉴定所的鉴定资质问题，由于该鉴定机构在广东省高级人民法院推荐的鉴定机构名录中，且其执业范围包括法医临床鉴定，对于医疗费合理性评估属于法医临床鉴定的范围，因此该鉴定机构具有医疗费用审核的资质，因此，本院对于原告认为广东岭南法医临床司法鉴定所没有此项鉴定资质意见不予采纳。关于原告要求被告赔偿保险金1872.16元的诉讼请求。案涉之交通事故造成案外人王晓华受伤住院，林延东为此垫付了医药费9987.06元，该费用属于被告承保的商业第三者责任保险的赔偿限额范围，被告已向原告支付了赔偿款8814.9元，余下1872.16元认为是自费项目，不予赔偿。被告在诉讼中就此申请本院委托第三方对王晓华医疗费是否属于国家基本医疗保险标准的费用进行司法鉴定，根据广东岭南法医临床司法鉴定所作出广东岭南法医鉴定所（2014）临审字第2109号司法鉴定意见，王晓华的住院费用中乙类费用为5743.18元，按85%报销为4881.70元人民币；自费用药由自己承担为933元。即王晓华的住院费用中不属于国家基本医疗保险标准的费用1794.48元，按照《中国平安财产保险股份有限公司电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》第一章商业第三者责任保险第十七条的规定，该部分费用被告不予赔付。因此，被告仍需赔偿原告77.68元。原告要求被告赔偿保险金1872.16元的诉讼请求，其合理部分，本院予以支持。本案因鉴定而产生的费用1960元，该费用属于诉讼费用，由原告承担1882元，被告承担78元。该费用已由被告垫付，因此原告需向被告支付鉴定费1882元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十五条、第六十五条第三款规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，判决如下：一、中国平安财产保险股份有限公司肇庆中心支公司在本判决发生效力之日起10日内向原告罗小敏支付赔偿款人民币77.68元。二、原告罗小敏在本判决发生效力之日起10日内向被告中国平安财产保险股份有限公司肇庆中心支公司支付鉴定费用1882元。三、驳回原告罗小敏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费人民币25元（原告已预交），由原告负担24元，被告负担1元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按照不服一审判决部分的上诉请求数额向广东省肇庆市中级人民法院预交相应的受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审 判 长 伍世强审 判 员 黄卓贤人民陪审员 梁 杰二〇一五年五月十四日书 记 员 卢诗瀚第8页共8页 关注公众号“”