（2014）平商初字第409号
裁判日期: 2015-05-13
公开日期: 2015-08-26
案件名称
张其宇诉新华人寿保险股份有限公司晋中中心支公司平遥营销服务部意外伤害保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
平遥县人民法院
所属地区
平遥县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张其宇,新华人寿保险股份有限公司晋中中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
山西省平遥县人民法院民 事 判 决 书（2014）平商初字第409号原告张其宇，男，汉族。委托代理人程宝林，男，山西法儒律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告新华人寿保险股份有限公司晋中中心支公司。负责人张爱国，该支公司总经理。委托代理人赵丽芳，女，汉族。代理权限为特别授权。委托代理人左韶山，男，山西晋通律师事务所律师。代理权限特别授权。原告张其宇与被告新华人寿保险股份有限公司晋中中心支公司平遥营销服务部意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年12月4日受理后，依法组成合议庭，于2015年1月22日日公开开庭进行了审理。审理中新华人寿保险股份有限公司晋中中心支公司到庭并说明，“新华人寿保险股份有限公司晋中中心支公司平遥营销服务部”应为“新华人寿保险股份有限公司晋中中心支公司平遥支公司”，该支公司为“新华人寿保险股份有限公司晋中中心支公司”的下属分支机构，无独立承担民事责任的能力，本案应由“晋中中心支公司”参加诉讼，承担相应的法律责任。故经原告同意、本院审查当庭将被告变更。原告张其宇委托代理人陈宝林、被告新华人寿保险股份有限公司晋中中心支公司委托代理人赵丽芳、左韶山到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告张其宇诉称，2014年4月21日，原告在被告下属平遥支公司投保美满人生卡C款险种，双方约定在保险期限内发生意外伤害时，由被告赔偿原告意外伤害医疗保险金10000元。2014年8月4日15时20分许，原告在乘坐晋KAXX**号车行驶至平榆高速公路117KM＋800m处时发生交通事故，救治花费164717.86元，在原告与被告协商赔偿时被告推拖。故原告具状，请求法院判令被告支付原告保险金10000元，并由被告承担诉讼费用。被告新华人寿保险股份有限公司晋中中心支公司辩称，1、原告未向答辩人提出给付保险金的请求、提供任何理赔材料，由于原告没有启动理赔程序，所以答辩人无法进行理赔，原告无法得到保险金责任在己，且其未申请理赔就提起诉讼违反《保险法》第23条规定；2、请求法院依据客观事实与法律督促原告提交材料，由答辩人在法定期限内进行核定；3、对原告所述交通事故的发生、投保情况、保险限额均无异议，事故发生在保险期间内。经审理查明，闫育龙（已亡）经营舞台搭建生意，原告系闫育龙临时雇佣的工作人员。2014年4月21日，原告在被告所属平遥支公司投保保险期限为1年的美满人生卡C款保险，保险双方约定：在被保险人发生意外伤害时，保险人赔偿被保险人最高限额为1万元的意外伤害医疗损失等。2014年8月4日15时20分许，原告乘坐闫育龙驾驶的晋KAXX**号车，在去往榆社拆舞台途径平榆高速公路117KM＋800m处时，发生致闫育龙等死亡、原告等乘车人受伤的交通事故。事故发生后，原告在平遥县人民医院治疗，住院医疗花费34068.96元。本案双方争议焦点为：交通事故发生时原告所属职业范围是否属于被保险范围。原告认为，事故发生时原告为乘车人，原告坐车去哪不应影响理赔。被告认为，事故发生时原告是随车工人，是在去拆卸舞台的路上，属于营业运输高危职业不属投保范围。原告针对自己的主张提供下列证据：高速交警三支队九大队道路交通事故认定书、医药费统一收据、保险原承办人出具的说明、保单、保险消费投诉告知书各一份。说明事故认定书可证实事故发生时原告为乘车人；医药费统一收据可证明原告医疗花费；原承办人说明、保单可证实电子注册是由被告工作人员操办，且没有说明过职业类别也没有说明过免责条款；保险消费投诉告知书可证明事故发生后，原告找被告要求理赔遭到拒绝。关于被告提供证据，对两份笔录真实性不予认可，原告为乘车人坐车去哪不影响理赔；保单不能证明被告免责；有关支宝牛的理赔文件，对真实性无异议，但更加可以证明原告申请过理赔。被告针对自己的主张提供下列证据：对刘娟娟、韩文的调查笔录、保单复印件、支宝牛索赔文件签收清单、理赔决定通知书、特快单复印件各一份。说明笔录可证明事故发生时原告是随车工人是在去拆卸舞台的路上；保单复印件可证实本保险为电子保单，保单明确有投保对象的职业类别，由投保人缴纳保险费后自行刮开密码去网上激活，再由保险公司网上进行确认；有关支宝牛的索赔文件签收清单、理赔决定通知书、特快单复印件可证明被告是按照程序流程办理的，原告没有向保险公司提交过任何理赔手续和票据等。关于原告提供证据，对道路交通事故认定书、医药费统一收据、保单、保险消费投诉告知书的真实性无异议，但投诉告知书投诉主体为闫育强不是原告的任何亲属，原告并没有要求过理赔；关于承办人说明，从形式要件上看没有说明人的工作单位、身份情况。本院认为，被告提供的证据既不能证实原告为营业运输高危职业，也不能根据原告乘车去拆卸舞台路上发生交通事故的事实，来推定原告为随车工人，事故发生时属于营业运输高危职业不属投保范围的主张，即使原告职业不属被告承保范围，告知、审查义务在被告，被告不能证明自己尽到了告知审查义务，其应承担审查不严之责任。因此原被告之间，因原告的投保与被告的承保，双方保险合同关系成立。依据双方提供的保险合同、原告提供的交通事故责任认定书，可确认该事故为合同约定的保险意外事故，并且不在被告责任免除范围之内，所以被告应依据保险合同履行自己的法定义务。至于原告是否曾向被告申请理赔，并非诉讼的前置程序，不能免除或减轻被告履行合同的义务。根据合同约定及原告受伤住院医疗花费之情况，原告要求被告依据保险合同赔偿其意外伤害医疗损失10000元有据，本院予以支持。经调解无效，因此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条的规定判决如下：由被告新华人寿保险股份有限公司晋中中心支公司在本判决生效后五日内给付原告张其宇意外伤害医疗保险金10000元整。案件受理费50元被告负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于山西省晋中市中级人民法院。审 判 长 郝 建 平人民陪审员 赵建忠人民陪审员梁平二〇一五年五月十三日书 记 员 乔 芳 关注微信公众号“”