（2015）银民商终字第80号
裁判日期: 2015-05-13
公开日期: 2015-06-30
案件名称
中国人寿保险股份有限公司灵武市支公司与蒋华人身保险合同纠纷民事二审判决书
法院
宁夏回族自治区银川市中级人民法院
所属地区
宁夏回族自治区银川市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司灵武支公司,蒋华
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十四条，第一百七十五条
全文
宁夏回族自治区银川市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）银民商终字第80号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司灵武支公司，住所地宁夏回族自治区灵武市。负责人王军宏，该支公司总经理。委托代理人李敬峰，宁夏言成律师事务所律师。被上诉人（原审原告）蒋华，男，1978年7月28日出生，汉族，农民，住宁夏回族自治区灵武市。委托代理人邹俭伟，宁夏综义律师事务所律师。委托代理人刘小亮，宁夏综义律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司灵武支公司与被上诉人蒋华因人身保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区灵武市人民法院（2014）灵民商初字第269号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年4月13日公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿保险股份有限公司灵武支公司委托代理人李敬峰，被上诉人蒋华委托代理人邹俭伟、刘小亮到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2014年2月14日，原告蒋华从被告中国人寿保险股份有限公司灵武支公司处为原告的母亲窦文霞（1947年6月8日出生）购买了两份人身意外伤害保险，每份保险金额：意外伤害身故4万元；意外伤害残疾2万元；意外伤害医疗4000元。保险期间1年，原告给被告交纳了保险费。2014年11月4日中午，窦文霞在家中院子里挖葡萄树，窦文霞拉拽葡萄树枝时，葡萄树枝突然断裂导致窦文霞向后摔倒在地、意识不清。原告蒋华发现后将窦文霞送往灵武市人民医院急诊科救治，并向被告报险。2014年11月4日14时50分，经医生诊断窦文霞为脑干出血、高血压级（高危）。2014年11月4日17时，原告放弃对窦文霞的治疗。2014年11月5日凌晨，窦文霞死亡。此后，原告向被告提出了理赔申请，窦文霞的女儿蒋涛、蒋英自愿放弃对窦文霞人身意外伤害保险金的权利，将其份额转予原告蒋华。为此，原告诉至法院，请求依法判令：一、被告支付原告保险金赔偿金8万元；二、本案诉讼费由被告承担。原审法院另查明，被保险人窦文霞身故前因患有腔隙性脑梗塞、高血压（级、高危）、型糖尿病、冠心病等疾病住院治疗，且未治愈。原审法院认为，原告蒋华为其母亲窦文霞向被告中国人寿保险股份有限公司灵武支公司投保了人身意外伤害保险，保险合同是双方真实的意思表示，保险品种均在中国保险监督管理委员会备案，合法有效，双方之间形成了人身保险合同法律关系。人身意外伤害保险的保险条款对意外伤害释义为遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。被保险人窦文霞在劳动过程中因意外摔倒，其脑干出血导致死亡是因自身疾病引起还是意外摔倒所致，原因未能确定。依照保险法的规定，原告已经提供了其有能力提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。被告拒绝承担保险责任，也应当承担相应的举证责任，即关于保险事故的性质、原因、损失程度等情况进一步的举证责任，也就是对事故现场、原因的调查、鉴定等。在保险事故发生后，原告已经及时向被告报案。被告未要求对被保险人的死亡原因进行鉴定。被告拒赔的依据不足，被告无证据证明被保险人窦文霞的死亡属于被告可以免除保险责任的情形之一。故此，对原告要求被告给付保险金的诉讼请求，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条之规定，判决：被告中国人寿保险股份有限公司灵武支公司于本判决生效之日后三日内支付原告蒋华保险金8万元。案件受理费1800元，减半收取900元。由被告中国人寿保险股份有限公司灵武支公司负担。宣判后，原审被告不服，上诉称，原审法院认定事实不清，适用法律错误。第一，涉案保险险种承担保险金的前提是被保险人遭受意外伤害，而意外伤害必须同时具备四个条件，即：“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”。而本案中，被保险人是因脑干出血、高血压I级（高危）导致的死亡。另外，被保险人在之前业经医院诊断，确诊患有腔隙性脑梗塞、高血压（II级、高危）等疾病，也能印证被保险人死亡并非意外伤害所致。第二，按照生活经验和常识，拉拽葡萄树枝时因树枝突然断裂而向后摔倒，最先导致的后果应该是向后坐在地上，且由于葡萄地松软，不会对头部造成损伤。就此，被上诉人原审申请出庭作证的证人所提供的证言和灵武市人民法院的诊断证明可以证实，当时被保险人没有任何外伤痕迹。第三，在被保险人摔倒入院治疗过程中，医生的意见为“留观对症治疗”，但被上诉人却于当日下午17时许将被保险人拉回家中、放弃救治。故被保险人的死亡结果与被上诉人放弃救治存在直接因果关系。第四，鉴于被保险人死亡结果并非意外伤害所致，不属于本案险种的保险责任，原审法院引用《中华人民共和国保险法》第二条作为判决依据，属于法律适用错误。综上，请求二审法院依法撤销原审判决，改判驳回被上诉人原审的诉讼请求；本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。被上诉人辩称，被上诉人原审提交的证据，足以证明被保险人系因意外跌倒造成脑出血而病故的事实。第二，上诉人的论断，即：被保险人如果跌倒，首先会坐在地上且不会造成头部受伤的后果，不能成立。作为农村老人，在站立时都会处于不稳状态，在拽拉葡萄枝，力量过猛跌倒时，什么样的可能性都能发生。第三，被保险人摔倒后，被上诉人已在第一时间向上诉人报险。上诉人虽持异议，但未进行医疗鉴定，以反驳被上诉人所主张的被保险人死亡原因。上诉人原审所提交的证据，仅能证明被保险人既往病史，但依然不能证明被保险人必然是因疾病性的脑出血而病故。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审查明的事实同原审判决查明的事实，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：造成被保险人窦文霞脑干出血并死亡的具体原因如何认定。就此，本院认为，被保险人窦文霞身故前患有腔隙性脑梗塞、高血压（II级、高危）、II型糖尿病、冠心病等疾病系不争事实，但其本人是在拉拽葡萄树枝过程中，由于葡萄树枝突然断裂而向后摔倒，才出现脑干出血。就葡萄树枝突然断裂而造成的向后摔倒，本身属于意外事件，且在被保险人患有既往病史的情况下，不能完全排除该事件与脑干出血之间的因果关系。另，被保险人窦文霞摔倒后，被上诉人已经及时履行了报险义务，上诉人未能及时核定事故原因，应当自行承担不利法律后果。最后，在被保险人窦文霞救治期间，被上诉人放弃治疗虽然不妥，但该行为本身并非致害行为，且无证据证实被保险人窦文霞死亡结果的发生，可以通过积极治疗得到避免。综上，原审判决认定事实清楚，审理程序合法，处理结果适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十四条、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司灵武支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 牛有成审 判 员 郭 鹏代理审判员 解 杰二〇一五年五月十三日书 记 员 尉欣妍附：本案适用的相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……第一百七十四条第二审人民法院审理上诉案件，除依照本章规定外，适用第一审普通程序。第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。 微信公众号“”