（2015）滨塘民初字第2290号
裁判日期: 2015-05-13
公开日期: 2015-07-30
案件名称
王作创与中国人民财产保险股份有限公司滨海中心公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
天津市滨海新区人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王作创,中国人民财产保险股份有限公司滨海中心公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释：第九十条第一款
全文
天津市滨海新区人民法院民 事 判 决 书（2015）滨塘民初字第2290号原告王作创。委托代理人费锦生，广东德而赛律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司滨海中心公司，住所地天津市滨海新区塘沽于家堡金融区第52号。负责人黎明，总经理。委托代理人郝伟利，中国人民财产保险股份有限公司滨海中心公司职员。原告王作创与被告中国人民财产保险股份有限公司滨海中心公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年3月30日受理后，依法适用简易程序，由代理审判员李夏独任审判，于2015年4月22日公开开庭进行了审理。原告委托代理人费锦生及被告委托代理人郝伟利到庭参加了诉讼。本案依法审理终结。原告王作创诉称，2014年3月，原告受雇工作的天津华强文化科技有限公司（以下简称“华强公司”）为原告在被告处投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险。2014年9月11日，原告在上班过程中不慎摔倒，膝盖直接着地，经诊断，原告膑骨粉碎骨折，因此住院治疗33天。经鉴定，原告伤情为十级伤残。事故发生后，华强公司立即向被告报险。原告住院期间及出院后，华强公司多次代表原告要求被告按照保险合同进行理赔，但是被告无端予以拒绝，故成讼。原告请求判令：1、被告赔偿原告医疗费10000元，误工费6803元，护理费2582元、伙食补助费3300元、伤残赔偿金65316元，共计88001元；2、本案诉讼费用由被告承担。针对其主张，原告向本院提交证据材料如下：1、保险单7页（附保险条款）及非车险全打保单批单7页，证实天津华强文化科技有限公司为原告向被告单位投保了团体意外伤害保险，保险期间为2013年12月20日至2014年12月19日；2、《司法鉴定意见书》，证实原告于2014年9月11日意外受伤，住院33天，原告因该伤情导致十级伤残；3、医疗费票据1张，证实原告支付医疗费20554.73元；4、医院诊断证明2张，证实原告的误工天数为4个月零3天；5、证人贾××证言，证实被告在投保人投保时没有尽到告知说明义务，没有对合同中减轻或免除保险人责任的条款进行告知说明。被告中国人民财产保险股份有限公司滨海中心公司辩称，同意在意外伤害保险赔偿限额内赔偿原告合理合法的损失。认可原告主张的医疗费10000元。原告主张的误工费、护理费、住院伙食补助费不属于意外伤害保险赔偿范围，不同意赔偿。认可原告主张的伤残赔偿金的计算标准，但根据双方签订的保险合同，伤残赔偿比例应依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中载明的标准计算，而原告的伤情未达到该给付表中所列应赔偿的残疾程度，故对其主张的伤残赔偿金不同意赔偿。被告中国人民财产保险股份有限公司滨海中心公司向本院提交团体意外伤害保险条款，证实根据双方约定，原告主张的误工费、护理费、住院伙食补助费、伤残赔偿金都不属于保险理赔范围。原告提供的证据1、2，被告无异议；原告提供的证据3，被告对其真实性无异议，但认为应提供相应的医疗用药清单佐证；原告提供的证据4，被告不认可，认为无法确定是否与本次事故具关联性；原告提供的证据5，被告不认可，认为该证人是利益相关方，其证言带有明显倾向。被告提供的证据，原告对其真实性无异议，但认为被告未对伤残赔偿中免除、减轻其责任的条款尽到告知说明义务，故对被告的证明目的不认可。本院对原、被告所举证据材料作如下分析：原告提供的证据1、2，被告无异议，且上述证据具备真实性、合法性、关联性特征，对其证明效力本院予以认定；原告提供的证据3、4，被告虽有异议，但未提供证据否定上述证据，这些证据能证明原告因伤住院，并支付医疗费的事实，故对该两组证据的证明力，本院予以认定；原告提供的证据5，证人作为投保该保险的具体经办人，可以证明投保经过，且被告未提供证据证实其已尽到告知说明义务，故对该证据证明力，本院予以认定。被告提供的证据，为保险公司通用格式条款，对其真实性，本院予以确认，但该证据不能证明被告已对免除、减轻其责任的格式条款尽到告知说明义务，故本院对被告的证明目的不予采纳。经审理查明，2013年12月19日，天津华强文化科技有限公司在被告处为原告投保团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险。保险期间为2013年12月20日至2014年12月19日。意外伤害保险中意外身故、残疾、烧伤赔偿限额为100000元。医疗费赔偿限额为10000元，每次事故免陪额100元，给付比例为80%。保险条款还约定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。2014年9月11日，原告工作时摔下致伤，伤后于2014年9月11日至2014年10月14日住院治疗，支付医疗费20554.73元。2014年12月29日，天津市天衡司法医学鉴定所为原告出具司法鉴定意见书，认定原告右髌骨粉碎性骨折并下肢功能丧失程度已构成十级伤残。本院认为，天津华强文化科技有限公司与被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，且该合同不违反法律法规的强制性规定，该合同合法有效。原告做为被保险人，在保险期间内发生保险事故，被告理应按照保险合同的约定，在保险赔偿限额内予以赔偿。原告主张的医疗费，未超出附加意外伤害医疗保险赔偿限额，且被告对数额无异议，本院予以支持。根据原、被告签订的意外伤害保险合同，意外伤害保险仅赔偿因意外伤害导致身故、残疾或烧伤保险金。原告主张的误工费、护理费、住院伙食补助费，不属于意外伤害保险赔偿的范围，故对原告该主张，本院不予支持。原告主张的残疾赔偿金，被告认为根据双方签订的保险合同条款，原告的伤情未达到被告应赔偿的残疾程度，故不同意赔偿。本院认为，依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》的相关规定，本案涉诉保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于免除保险人责任的条款，被告公司提供的证据未能证明其就该表格向投保人或被保险人予以告知说明，故该表对原告不产生效力。对被告该主张，本院不予采信，被告应赔偿原告残疾保险金。原告主张的伤残赔偿金数额，符合法律规定，且被告无异议，本院予以支持。综上所述，本院依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司滨海中心公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告王作创医疗费10000元、伤残赔偿金65316元，共计75316元；二、驳回原告其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2012元，减半收取1006元（原告已预交），由被告负担。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院（递交上诉状后，应在上诉期内向天津市第二中级人民法院预交上诉费，上诉期限届满后七日内仍未交纳的，视为放弃上诉权）。代理审判员 李夏二〇一五年五月十三日书 记 员 张莹 来自：