（2015）珠中法民二终字第126号

裁判日期: 2015-05-12

公开日期: 2015-12-23

案件名称

唐金杏、周月葵等与中银保险有限公司珠海中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

法院

广东省珠海市中级人民法院

所属地区

广东省珠海市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中银保险有限公司珠海中心支公司,唐金杏,周月葵,周月佳

案由

意外伤害保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十一条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

广东省珠海市中级人民法院民事判决书（2015）珠中法民二终字第126号上诉人（原审被告）：中银保险有限公司珠海中心支公司，住所地：珠海市。负责人：邱锦红，总经理。委托代理人：黎沃源，男，汉族，××年××月××日出生，住广州市番禺区。公民身份号码：×××3357。系中银保险有限公司××公司员工。被上诉人（原审原告）：唐金杏，女，汉族，住珠海市香洲区。公民身份号码：×××0827。委托代理人：周月葵，身份信息同被上诉人周月葵。被上诉人（原审原告）：周月葵，女，汉族，住珠海市香洲区。公民身份号码：×××9208。被上诉人（原审原告）：周月佳，男，汉族，住址同上。公民身份号码：×××9035。委托代理人：周月葵，身份信息同被上诉人周月葵。上诉人中银保险有限公司珠海中心支公司（以下简称中银保险珠海公司）与被上诉人唐金杏、周月葵、周月佳意外伤害保险合同纠纷一案，不服珠海市香洲区人民法院（2014）珠香法民二初字第545号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理，现已审理终结。原审法院查明，2012年11月21日，珠海市东岸村观音庙福利基金理事会作为投保人，为包括黄秀玲在内的281位村民向中银保险珠海公司投保了团体意外伤害保险。中银保险珠海公司出具了保险单，保险单载明：意外伤害保险金额为8万元，附加团体意外伤害医疗保险金额为8000元、附加团体意外伤害住院津贴保险金额5400元。保险期限自2012年12月1日零时起至2013年11月30日24时止。《团体意外伤害保险条款》第四条第一款约定：（一）意外伤害身故保险金受益人订立合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险受益人……被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：1、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；……”第六条约定：“因下列情形之一，造成被保险人身故、××的，保险人不承担给付保险金责任：……（五）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、食物中毒、高原反应、中暑、猝死；……”该保险条款对“意外伤害”释义为“指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”对“猝死”释义为“外表看似××的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。”2013年5月11日9时左右，周月葵和邻居黄杏千去到被保险人黄秀玲家中，发现黄秀玲趴到在院中，地板上有血迹，遂拨打120急救电话。珠海高新区金鼎卫生院医务人员对黄秀玲采取了进行了急救，10时10分，黄秀玲经抢救无效被宣布临床死亡。该卫生院出具的《病情介绍》注明：“诊断：猝死原因：脑血管意外？头部外伤？”在《居民死亡医学证明书》中，死者黄秀玲的死亡原因为：“猝死（脑血管意外？）。此后，唐金杏、周月葵、周月佳向中银保险珠海公司索赔，中银保险珠海公司以黄秀玲的死亡原因不属于意外伤害性质，拒绝赔偿。为此，唐金杏、周月葵、周月佳于2014年3月6日向原审法院起诉，主张前述实体权利。另查明，唐金杏系黄秀玲的母亲，周月葵、周月佳系黄秀玲的子女。原审法院认为，珠海市东岸村观音庙福利基金理事会与中银保险珠海公司签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，合同内容未违反法律和行政法规的强制性规定，合同合法、有效，双方当事人均应依约履行各自义务。本案争议的焦点在于黄秀玲的死亡原因是否属于意外伤害。保险条款中对猝死的释义为外表看似××的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。中银保险珠海公司主张黄秀玲死亡原因是脑血管意外，并非意外伤害。本案中，根据珠海高新区金鼎卫生院出具的《病情介绍》和《居民死亡医学证明书》，黄秀玲的死亡为猝死，但对猝死的原因并未确定是脑血管意外还是头部外伤。同时，中银保险珠海公司提交的黄秀玲2008年和2013年在中山大学附属第五医院的住院病历，以此证明患有高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病。由于黄秀玲并非是因××住院治疗，而且上述病历均是黄秀玲的入院记录，病历并不完整，故中银保险珠海公司提交的证据不足以证明黄秀玲患有××。因此，中银保险珠海公司应对不能证明黄秀玲死亡系因其自身疾病引起的而承担不利后果。唐金杏、周月葵、周月佳要求中银保险珠海公司赔付保险金80000元，有事实和法律依据，原审法院予以支持。原审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第二十四条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：中银保险有限公司珠海中心支公司应于判决生效之日起七日内赔付唐金杏、周月葵、周月佳保险金80000元。中银保险有限公司珠海中心支公司如未按判决指定的期间履行义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费减半收取900元，由中银保险有限公司珠海中心支公司负担。一审判决后，中银保险珠海公司不服，向本院提起上诉称，中银保险珠海公司认为原审法院认定事实不清，适用法律不正确，主要表现在以下方面：一、对于黄秀玲猝死的原因是意外伤害还是脑血管意外举证责任不在中银保险珠海公司。原审判决认为“被告应对不能证明黄秀玲死因是其自身疾病引起而承担不利后果”。一审中银保险珠海公司提交的报案记录结合唐金杏、周月葵、周月佳提交的殓葬证足以证明，投保人或被保险人向中银保险珠海公司报案时黄秀玲的遗体已经火化，使得无法进行尸检，无法确定死因，唐金杏、周月葵、周月佳至少存在重大过失。《保险法》第21条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度无法确定部分，不承担赔偿责任。即使按照唐金杏、周月葵、周月佳诉称黄秀玲死因不明，但导致死因无法确定责任在于唐金杏、周月葵、周月佳，按照《保险法》规定中银保险珠海公司不应该承担保险责任。二、中银保险珠海公司提交黄秀玲2008年和2013年在中山大学附属第五医院的住院病历，很明确黄秀玲生前患有高血压、糖尿病、冠心病，结合唐金杏、周月葵、周月佳提交的金鼎卫生医院《病情介绍》，足以证明黄秀玲死亡是其自身疾病引起具有高度盖然性。三、唐金杏、周月葵、周月佳一审申请出庭的证人的证言，恰好反证黄秀玲死亡原因并不是意外伤害（摔倒）。医生病情介绍被保险人头部仅有一瘀紫，没有其他伤口，证人证言却描述被保险人满身都是鲜血，但庭审中三位证人承认都没有亲眼目睹被保险人摔倒。据本案证人陈述其见到被保险人时候，身上衣服被染红一大片，其协助更换衣服，然而一审法官向证人卢某询问：“在换衣服过程中是否能见到黄秀玲身体有伤口”，而证人卢某明确表示没有伤口。被保险人黄秀玲满身鲜血，但其身体上却没有伤口。如证人所言属实，那只能说如金鼎卫生医院《病情介绍》所记载的脑血管意外所致，否则系证人作伪证。四、原审法院判决对保险合同条款约定的“猝死”不属于保险责任视而不见。本案基础法律关系是中银保险珠海公司与珠海东岸村观音庙福利基金理事会的保险合同关系，对于中银保险珠海公司是否承担赔偿责任应以合同约定为准。《中银保险团体意外伤害保险条款》第六条第五款明确列明，猝死不属于保险责任，珠海金鼎卫生院病情介绍及《居民死亡医学证明》明确黄秀玲是猝死，原审法院对于黄秀玲猝死这一事实也予以确认，中银保险珠海公司一审向法庭提交了有投保人签字盖章的投保单、保险条款、销售确认书，证实中银保险珠海公司已充分履行保险人对免责条款的明确说明义务，根据保险合同约定，保险人不应该承担赔偿责任。根据条款对意外伤害的定义，“意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接或者单独的原因致使身体受到的伤害”，按照目前《病情介绍》，都无法认定黄秀玲意外摔到是其死亡的直接或单独原因。综上所述，原审法院判决认定事实不清，适用法律错误。中银保险珠海公司上诉请求：一、撤销一审判决，依法驳回唐金杏、周月葵、周月佳的诉讼请求；二、本案一审、二审诉讼费由唐金杏、周月葵、周月佳承担。被上诉人唐金杏、周月葵、周月佳答辩称，我方不同意中银保险珠海公司的上诉理由，中银保险珠海公司并未要求尸检，责任并不在我方。黄秀玲在中大五院的病历不能证明有××，上诉人提交的病历只是黄秀玲入院时医生写的，并不是最后诊断的结果。上诉人称本案不是意外伤害可以去取证调查，但是中银保险珠海公司没有派人来调查。上诉人称猝死不属于保险范围，但是医生没有说黄秀玲是猝死。我方要求维持一审判决。二审期间，双方均未提交新的证据。经审理，原审查明事实无误，本院予以确认。另外，二审法庭调查时，被上诉人周月葵称黄秀玲的遗体是2013年5月12日火化的，被上诉人方处理黄秀玲后事时听周围群众说珠海市东岸村观音庙福利基金理事会为本村的全部老年人投保过一份保险。被上诉人方得知黄秀玲有本案此份保险后，于2013年5月13日下午向中银保险珠海公司电话报案。中银保险珠海公司也确认2013年5月13日约16时接到本案保险事故的报案。本院认为，珠海市东岸村观音庙福利基金理事会与中银保险珠海公司签订的保险合同合法、有效，双方当事人应依约履行各自义务。本案二审的焦点是中银保险珠海公司是否应当赔付唐金杏、周月葵、周月佳保险金8万元，即黄秀玲死亡是否属于本案保险的理赔责任范围。保险条款中对猝死的释义为外表看似××的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。根据珠海高新区金鼎卫生院出具的《病情介绍》和《居民死亡医学证明书》，黄秀玲的死亡为猝死，但对猝死的原因并未确定是脑血管意外还是头部外伤。因此，黄秀玲的死亡原因未排除是头部外伤所致。中银保险珠海公司主张黄秀玲死亡原因是脑血管意外，并非意外伤害。尽管中银保险珠海公司提交了黄秀玲2008年和2013年在中山大学附属第五医院的住院病历，以此证明患有高血压、糖尿病、冠心病等多种疾病。由于黄秀玲并非是因××住院治疗，上述病历均是黄秀玲的入院记录，病历并不完整，故中银保险珠海公司提交的证据不足以证明黄秀玲患有××。即使黄秀玲生前存在××，中银保险珠海公司也未能证明本案黄秀玲的死亡与××之间存在因果关系。综上，中银保险珠海公司主张黄秀玲的死亡系其自身疾病引起没有提供充分有效的证据证明，本院对中银保险珠海公司的此项上诉理由不予采信。另外，关于上诉人要求援引《保险法》第二十一条规定不承担本案赔偿责任的上诉理由。本院认为，因涉案保险的投保人为公益组织珠海市东岸村观音庙福利基金理事会，而本案保险合同是一份保险期限仅为一年的短期保险，被上诉人方解释在黄秀玲遗体火化尚不知道存在本案该份保险符合常理。在被上诉人方处理黄秀玲后事时得知黄秀玲有本案此份保险后，被上诉人方在第一时间毫不迟疑地于2013年5月13日向中银保险珠海公司电话报案。因此，被上诉人方不存在故意或者重大过失未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度无法确定的情形。上诉人要求援引《保险法》第二十一条的规定不承担赔偿责任，没有事实和法律依据，本院不予采信。综上，一审判决中银保险珠海公司赔付唐金杏、周月葵、周月佳保险金80000元，符合法律规定，本院予以维持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持；中银保险珠海公司的上诉请求理据不足，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1800元，由上诉人中银保险珠海公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　孙永红代理审判员　　崔拓寰代理审判员　　李　苗二〇一五年五月十二日书　记　员　　林粤锴来源：百度“”