（2015）临民初字第227号
裁判日期: 2015-05-12
公开日期: 2015-12-03
案件名称
临沧卓润电力有限公司诉中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司人身保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
临沧市临翔区人民法院
所属地区
临沧市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
临沧卓润电力有限公司,中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十七条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十二条第一款，第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第��十四条
全文
临沧市临翔区人民法院民 事 判 决 书（2015）临民初字第227号原告临沧卓润电力有限公司。住所地：临沧市临翔区。法定代表人李某某，该公司总经理。委托代理人曾杉，云南山海律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被告中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司。住所地：临沧市临翔区。法定代表人曹某某，该支公司总经理。委托代理人禹苏菊，该支公司员工。代理权限：特别授权代理。原告临沧卓润电力有限公司（以下简称临沧卓润电力公司）诉被告中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司（以下简称大地财保临沧支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年3月3日立案受理。依法由审判员石兆云适用简易程序公开开庭进行了审理。原告临沧卓润电力公司的委托代理人曾杉，被告大地财保临沧支公司的委托代理人禹苏菊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告临沧卓润电力公司诉称，2013年11月13日，原告公司以投保人身份为《35KV里达至木卓输电线路工程项目》施工工人郑某等28名工人投保了《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》，其中《大地团体意外伤害保险》的保险额度为200000元，《大地附加团体意外伤害医疗保险》的保险额度为10000元，保险期限自2013���11月14日0时至2014年2月28日24时止，每人保费为180元，原告公司向被告保险公司支付保险费共计5040元。2013年12月18日13时许，上述保险合同关系中的被保险人郑某在输送塔材的过程中意外受伤，造成右跟骨粉碎性骨折；右跟部内侧皮肤挫裂伤术后；右手掌软组织损伤、气滞血瘀等损害后果。原告公司在被保险人郑某意外伤害事故发生后即通知被告保险公司，并在被保险人郑某先后三次住院治疗过程中垫付医疗费合计25034.65元及后续治疗费15000元，共计垫付医疗费40034.65元。被保险人郑某医疗终结后，原告公司即依据保险合同内容向被告保险公司索赔，但被告保险公司在收悉相关索赔材料后以被保险人郑某伤残程度仅为八级，未达到合同约定的七级以上为由拒绝赔偿。而被保险人郑某于2014年5月6日向临翔区人民法院以提供劳务者受害责任纠纷起诉原告公司主张相关赔偿费���，后因需重新进行伤残等级鉴定撤回起诉。2014年10月17日，被保险人郑某的伤残程度经临沧市人民医院司法鉴定所鉴定为九级后再次向临翔区人民法院起诉，要求原告公司赔偿残疾赔偿金、医疗费等十一项损失合计300309.66元。此案经临翔区人民法院审理后以（2014）临民初字第852号民事判决书，判决由原告公司赔偿郑某各项损失费用236120.36元的80%计188896.29元，扣减原告公司已经垫付的40034.65元费用，还应赔偿148861.64元。临翔区人民法院作出的（2014）临民初字第852号民事判决书生效后，原告公司已经按照判决书判决的内容赔偿了郑某各项损失费用148861.64元，加上原告公司诉前垫付的医疗费用40034.65元，共计赔偿郑某各项损失费用188896.29元。原告公司承担赔偿责任后，再次与被告保险公司协商理赔事宜，但被告保险公司仍然以被保险人郑某的伤残程度未达到合同约定���七级以上，而拒绝赔偿。综合上述事实，原告公司认为，在与被告缔结《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》合同时，被告保险公司作为保险人没有依照相关法律规定向投保人详细告知和说明只有被保险人的伤残程度高于七级以上时才予以赔偿，并且被告保险公司在收取原告公司保险费后即保险合同成立并生效后，也未向原告公司交付保险合同条款，因此原告公司并不知晓合同约定只有被保险人伤残程度高于七级以上时才予以赔偿的免责条款或类似免责条款的存在，故该免责条款或类似免责条款对原告公司不生效。被告保险公司应当严格按照保单载明的保险责任予以赔付，即在原告公司已经向被保险人郑某履行赔偿义务后，被告保险公司应当在保单载明的保险责任范围内向原告公司进行赔付，在《大地团体意外伤害保险》赔偿限额内赔��原告公司177674.4元﹛（（236120.36元－29027.36元）＋15000元）×80%﹜保险金，另在《大地附加团体意外伤害医疗保险》赔偿限额内赔付原告公司10000元保险金，合计187674.4元。综上所述，为维护原告公司的合法权益，起诉要求被告保险公司在《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》赔偿限额内赔付保险金187674.4元，并由被告保险公司承担本案诉讼费。被告大地财保临沧支公司辩称，一、原告公司为郑某等28名工人在被告保险公司投保了《大地团体意外伤害保险》，保险限额为200000元，《大地附加团体意外伤害医疗保险》，保险限额为10000元，事故发生在保险期限内是事实。对于原告公司主张有证据证实属于保险赔偿的合理损失，被告保险公司同意赔偿，即医疗费限额内10000元，残疾赔偿金20000元（保险总金额200000元×伤残比例0.1=20000元��。二、原告主张的医疗费25034.65元，被告保险公司只能在医疗费限额10000元内赔付，原告主张的后续治疗费15000元亦属于医疗费范围，不能在残疾赔偿金200000元限额内赔付。三、原告主张的残疾赔偿金92944元，计算方法错误，是用工商保险标准和道路交通事故赔偿标准计算，与原、被告签订的保险合同不符，被告保险公司不予认可。另外原告主张的误工费、护理费等十一项赔偿项目，被告保险公司只认可两个项目，即医疗费和残疾赔偿金。四、原告向法庭提交的852号判决书与被告保险公司无关，被告保险公司不是852号案件的当事人，只是原告公司与郑某之间民事案件，被告保险公司不予认可。原告主张认为被告保险公司在原告投保时没有尽到说明和告知义务不是事实，被告保险公司已经向法庭提交了相关证据，在签订保险合同投保单时，原告公司的经办人认真审阅后���在投保单上签名和加盖单位公章。原告公司的经办人出庭作证称没有审阅就随便在投保单上签字并加盖公章的说法是在推卸责任，该证言不属实。此外被告保险公司承保时，其公司业务员黄涛已经将保险计划书送给原告公司的相关领导逐级审核才同意签订保险合同，被告保险公司在送保险计划书时已明确告知保险合同上声明的免责部分，保险合同和保险条款是配套的，每一个保险合同后面都附有一个保险条款，原告诉称在保险合同后面没有保险条款亦是在推卸责任。综上所述，请法院依法判决驳回原告公司不合理的诉讼请求。综合双方诉辩主张，本案双方当事人对以下问题存在争议：一、原、被告在签订《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》的投保单时，被告保险公司是否将大地团体意外伤害保险合同条款和大地团体意外伤害医疗保险合同条款交给原告公司经办人审阅；二、原、被告在签订《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》的投保单时，被告保险公司的经办人是否就大地团体意外伤害保险合同和大地团体意外伤害医疗保险合同的合同内容向原告公司的经办人进行了说明，就该两份合同中免除保险人责任的条款，在投保单或者其他保险凭证上是否作出了足以引起投保人注意的提示，是否将合同中免除保险人责任条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明；三、《大地团体意外伤害保险》合同中发生保险事故投保人的损失包括哪些项目。针对以上争议，原告公司向本院提交了以下证据材料：一、原告公司的企业法人营业执照、组织机构代码证、法定代表人身份证明书各1份，用以证明原告公司的主体资格；二、大地团体人身意外伤害保险单、35KV里达至木卓输电线路工程施工一队工人统计表、保险业发票各1份，用以证明原告公司为郑某等28名工人向被告保险公司投保了《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》，同时证明原告公司已经交纳了保险费，与被告保险公司存在合法有效的保险合同关系；三、临翔区人民法院（2014）临民初字第852号生效的民事判决书、收条、结算业务申请书各1份，用以证明保险事故发生后，原告公司已经为被保险人郑某垫付医疗费40034.65元，根据生效判决赔偿郑某各项损失费148861.64元，合计188896.29元；四、由证人李某甲出庭作证，其证言用以证明李某甲作为原告公司投保时的经办人，在签订投保单时，被告保险公司没有将保险条款交给原告公司，也没有将保险合同中的免责条款向原告公司进行明确说明。经质证，被告对原告提交的第一、二组证据没有异议；对第三组证据中的852号判决书有异议，认为该判决书是原告公司与郑某的民事赔偿诉讼，与被告保险公司无关；对第四组证据证人证言有异议，认为证人是原告公司的业务人员，其证言不真实，不予认可。被告对其答辩理由向本院提交了以下证据材料：一、团体人身保险投保单1份2页，第一页用以证明原告公司承包的险种，第二页用以证明被告保险公司已经向投保人声明告知义务；二、《大地团体意外伤害保险》条款、《大地附加团体意外伤害医疗保险》条款各1份，用以证明保险合同的内容及保险人的免责规定。经质证，原告对被告提交的第一组证据中的第一页没有异议，对第一组证据中的第二页有异议，认为该页中的投保人声明部分不能证明保险人就合同中的免责条款已经向投保人进行明确说明，同时认为该页中的钢笔书写部分系被告保险公司在签订投保单后单方书写的，钢笔书写部分的内容原告公司不予认可；对第二组证据有异议，认为在签订投保单时被告保险公司没有将该两份合同条款交给原告公司看过，原告公司不知道该两份合同条款的内容。通过双方当事人对上述证据的质证，本院认为，原告提交的第一、二组证据，在质证过程中被告没有异议，该两组证据来源合法，内容真实，与本案有关联，本院予以采信；原告提交的第三组证据，在质证过程中被告对该组证据中的852号判决书有异议，认为该判决书与被告保险公司没有关联性，虽然被告保险公司不是该判决书中的当事人，但该判决书是生效的法律文书，并且判决书解决的是原、被告签订的《大地团体意外伤害保险》、《大地附加团体意外伤害医疗保险》两份合同的团体投保人之一郑某在保险事故中造成的赔��问题，故该判决书与本案有关联，本院对原告提交的第三组证据予以采信；原告提交的第四组证据证人证言，虽然在质证过程中被告有异议，但该证人证言来源合法，与本案有关联，属于有效证据，其证言不能直接证明原告主张的待证实，只能结合其他的证据进行认定其证明力。被告提交的第一组证据虽然在质证过程中原告对该证据中第二页的钢笔书写部分内容有异议，但该钢笔书写部分内容与原告提交的投保单上打印的内容一致，故该组证据来源合法，内容真实，与本案有关联，本院予以采信，该组证据虽然属于有效证据，但它只能证明原告的投保险种及保险金额，保险期间等，不能证明被告向原告履行了告知义务；被告提交的第二组证据虽然来源合法，内容真实，与本案有关联，但该组证据不能证明被告已经将该两份合同条款交给了原告公司，更不能证明被告保险公司对合同条款中免除保险人责任的条款向原告进行了明确说明。根据庭审和质证，本院确认如下法律事实：2013年11月13日，原告公司以投保人身份为《35KV里达至木卓输电线路工程项目》中郑某等28名施工工人投保了《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》，其中《大地团体意外伤害保险》的保险金额每人为200000元，《大地附加团体意外伤害医疗保险》的保险金额每人为10000元，保险期限自2013年11月14日零时至2014年2月28日24时止，每人保费为180元，原告公司向被告保险公司支付保险费共计5040元。2013年12月18日13时许，上述保险合同关系中的被保险人郑某在输送塔材的过程中意外受伤，造成右跟骨粉碎性骨折；右跟部内侧皮肤挫裂伤术后；右手掌软组织损伤、气滞血瘀等损害后果。原告公司在被保险人郑某意外伤害事故���生后即通知被告保险公司，并在被保险人郑某先后三次住院治疗过程中垫付医疗费25034.65元及后续治疗费15000元，合计40034.65元。被保险人郑某医疗终结后，原告公司即依据保险合同内容向被告保险公司索赔，但被告保险公司在收悉相关索赔材料后以被保险人郑某伤残程度仅为八级，未达到合同约定的七级以上为由拒绝赔偿。而被保险人郑某于2014年5月6日向临翔区人民法院以提供劳务者受害责任纠纷起诉原告公司主张相关赔偿费用，后因需要对伤残等级进行重新鉴定而撤回起诉。2014年10月17日，被保险人郑某的伤残程度经临沧市人民医院司法鉴定所鉴定为九级，之后再次向临翔区人民法院起诉，要求原告公司赔偿残疾赔偿金、医疗费等十一项损失合计300309.66元。此案经临翔区人民法院审理后以（2014）临民初字第852号民事判决书，判决由原告公司赔偿郑某各项损失费��236120.36元（其中包括医疗费29027.36元、残疾赔偿金92944元、鉴定费1300元、误工费40066元、护理费7524元、营养费1500元、交通费4481元、住院伙食补助费9900元、被抚养人生活费47378元、精神抚慰金2000元）的80%计188896.29元，扣减原告公司已经垫付的医疗费40034.65元，还应赔偿148861.64元。临翔区人民法院作出的（2014）临民初字第852号民事判决书生效后，原告公司已经按照判决书判决的内容赔偿了郑某各项损失费用148861.64元，加上原告公司诉前垫付的医疗费用40034.65元，共计赔偿郑某各项损失费用188896.29元。原告公司承担赔偿责任后，再次与被告保险公司协商理赔事宜，但被告保险公司仍然以被保险人郑某的伤残程度未达到合同约定的七级以上而拒绝赔偿。综合上述事实，原告公司认为，在与被告缔结《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》合同时，被告保险公司作为保险人没有依照相关法律规定向投保人详细告知和说明只有被保险人的伤残程度高于七级以上时才予以赔偿，并且被告保险公司在收取原告公司保险费后即保险合同成立并生效后，也未向原告公司交付保险合同条款，因此原告公司并不知晓合同约定只有被保险人伤残程度高于七级以上时才予以赔偿的免责条款或类似免责条款的存在，故该免责条款或类似免责条款对原告公司不生效。被告保险公司应当严格按照保单载明的保险责任予以赔付，在原告公司已经向被保险人郑某履行赔偿义务后，被告保险公司应当在保单载明的保险责任范围内向原告公司进行赔付，即被告保险公司应当在《大地团体意外伤害保险》赔偿限额内赔付原告公司177674.4元﹛（（236120.36元－29027.36元）＋15000元）×80%﹜保险金，另在《大地附加团体意外伤害医疗保险》赔偿限额内赔付原告公司10000元保险金，合计187674.4元。综上所述，为维护原告公司的合法权益，起诉要求被告保险公司在《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》赔偿限额内赔付保险金187674.4元，并由被告保险公司承担本案诉讼费。针对本案中双方当事人的争议焦点，本院作如下评判：一、原、被告在签订《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》的投保单时，原告保险公司是否将《大地团体意外伤害保险》合同条款和《大地附加团体意外伤害医疗保险》合同条款交给原告公司经办人审阅过的问题。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。既然是双方约定的协议，双方均应当对协议内容有充分的了解，从而决定是否签订协议。即便在保险合同中的协议内容（保险合同���款）是由保险公司单方提供的格式条款，也应当将保险合同条款提供给投保人审阅，从而决定是否在投保单上签字或者盖章。本案中原告公司主张被告保险公司没有向其提供保险条款，而被告保险公司除庭审陈述外，没有其他证据能够证明已经将《大地团体意外伤害保险》合同条款和《大地附加团体意外伤害医疗保险》合同条款交给原告公司审阅，应承担举证不能的法律后果。二、原、被告在签订《大地团体意外伤害保险》和《大地附加团体意外伤害医疗保险》的投保单时，原告保险公司的经办人是否就大地团体意外伤害保险合同和大地团体意外伤害医疗保险合同的合同内容向原告公司的经办人进行了说明，就该两份合同中免除保险人责任的条款，在投保单或者其他保险凭证上是否作出了足以引起投保人注意的提示，是否将合同中免除保险人责任条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明的问题。本院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中原告公司主张认为被告保险公司在签订投保单时没有将合同条款提交给原告公司，也没有向原告公司说明合同内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，也没有以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。对于该项争议，被告保险公司除在庭审中陈述外，向本院提交了一份团体人身保险投保单，该投保单��二页第五部分投保人声明内容为：“1、本投人自愿向你公司购买本保险，你公司已将涉及本保险的所有保险条款提供给本投保人，并就保险条款内容向本投保人做了明确说明，本投保人已完全理解并认可。2、上述所填告知事项及所有本投保人提供的投保资料均属实，如有虚假不实或隐瞒，你公司有权按照《保险法》及保险合同的规定解除合同并确定是否承担保险责任。3、本人完全同意仅经本投保人书面申请并由你公司经正式程序承包、修改或批注的内容有效。4、本投保人经征求被保险人同意授权你公司从任何医生、医疗机构、保险公司或其它任何第三方，就保险相关事宜，查询或索取被保险人的诊疗记录、病历及其他证明材料。对于保险公司的调查，投保人、被保险人和受益人应积极配合。”以此证明被告保险公司已经尽到了说明和告知义务。从该段声明内容��文字大小、颜色看，与投保单上的其他文字的大小、颜色一致，没有任何特别的地方，不足以引起投保人的注意，并且该段文字内容也不是免除保险人责任的条款，故不能证明保险人对保险合同中免除保险人责任的条款，在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示。同时该段文字内容中虽然有保险人已将涉及本保险的所有保险条款提供给投保人，并就保险条款内容向投保人做了明确说明，投保人已完全理解并认可的表述，但除该表述外，被告没有提交其他证据证明对保险合同中免除保险人责任的条款内容，以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。故该表述不能证明保险人对保险合同中免除保险人责任的条款内容，以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。综上所述，原、被告签订的《大地团体意外伤害保险》合同条款中的免责条款不产生效力。三、《大地团体意外伤害保险》合同中发生保险事故投保人的损失包括哪些项目的问题。本院认为，在本案中，被告保险公司除合同条款外没有向本院提交《大地团体意外伤害保险》合同的赔偿项目。根据《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十七条的规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。同时该解释对各项赔偿项目的计算标准均作出了规定。本案中的被保险人郑某向临翔区人民法院以提供劳务者受害责任纠纷起诉临沧卓润电力公司一案中，临翔区人民法院作出（2014）临民初字第852号生效的民事判决书已经认定了郑某的各项损失费用，即医疗费29027.36元、残疾赔偿金92944元、鉴定费1300元、误工费40066元、护理费7524元、营养费1500元、交通费4481元、住院伙食补助费9900元、被抚养人生活费47378元、精神抚慰金2000元，上述费用除医疗费项下的费用外，其他各项费用合计为195693元。而原告主张在《大地团体意外伤害保险》合同中的赔偿金额为177674.40元，没有超过除医疗费项下费用以外的其他损失的合计费用。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第三款、第十七条、第二十三条，《最高人民法院﹤关于审理人身损害��偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：由被告中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司在《大地团体意外伤害保险》限额内赔偿原告临沧卓润电力有限公司因被保险人郑某受伤后的各项损失费用177674.40元，在《大地附加团体意外伤害医疗保险》限额内赔偿原告医疗费10000元，两项合计187674.40元，该费用在本判决书生效后十日内一次性支付；本案案件受理费4050元，适用简易程序审理减半收取2025元，由被告中国大地财产保险股份有限公司临沧中心支公司承担。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省临沧市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行，本案申请强制执行的期限为二年。审判员 石兆云二〇一五年五月十二日书记员 李星年