（2015）兴商终字第7号
裁判日期: 2015-05-12
公开日期: 2015-08-03
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司与刘艳和、刘淑霞人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
内蒙古自治区兴安盟中级人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司,刘艳和,刘淑霞
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
内蒙古自治区兴安盟中级人民法院民 事 判 决 书（2015）兴商终字第7号上诉人（一审被告）中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司，住所地内蒙古乌兰浩特市。负责人冯震，经理。委托代理人王钊炜，女，1985年11月18日出生，汉族，该公司职工，现住内蒙古呼和浩特市。委托代理人范中环，女，1985年8月2日出生，汉族，该公司职工，现住内蒙古乌兰浩特市。被上诉人（一审原告）刘艳和，男，1963年9月22日出生，汉族，个体，现住内蒙古阿尔山市。委托代理人董春生，内蒙古圣泉律师事务所律师。被上诉人（一审原告）刘淑霞，女，1965午3月15日出生，汉族，个体，现住址同上。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称平安人寿保险公司）因与被上诉人刘艳和、刘淑霞人身保险合同纠纷一案，不服乌兰浩特市人民法院（2014）乌商初字第93号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月9日受理后，依法组成由审判员陈玲担任审判长，审判员孙延义、曲威参加的合议庭，并于2015年4月20日公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿保险公司的委托代理人王钊炜、范中环，被上诉人刘艳和及其委托代理人董春生，被上诉人刘淑霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，2013年4月1日，刘淑霞、刘艳和与平安人寿保险公司签订保险合同。刘艳和作为投保人，投保主险为智胜人生；附加长险：智胜重疾、无忧豁免；附加一年期短险：住院日额20份、无忧意外基本保险金额60000元、无忧医疗基本保险金额10000元，被保险人为刘淑霞。合同成立及生效日为2013年4月1日，刘淑霞、刘艳和交纳保险费6760元。2014年4月14日刘淑霞、刘艳和交纳第二年保险费6760元，交至2015年4月1日。合同中平安附加住院日额医疗保险合同条款2.1，本附加险合同的日额保险金为每份10元；2.2住院日额保险金，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日。2014年4月11日刘淑霞因水肿（肾病综合症）在兴安盟人民医院治疗，住院14天，医疗费3890.03元，统筹支付1573.33元，期间病历记载既往史：腰间盘突出病史5年。2014年5月6日刘淑霞因浮肿待查在中国人民解放军306医院治疗，确诊1天、住院21天。病历记载，现病史：10余年前（具体时间不详）无明显诱因出现双下肢水肿，为凹陷性，晨起较重等症状，一直未治疗。既往史：既往冠心病10余年，医疗费17034元，全部为个人支付，好转出院。2014年7月22日，刘淑霞因水肿（肾病综合症）在兴安盟人民医院治疗，住院17天，医疗费10397.92元，统筹支付6173.35元。三次住院治疗，医疗费合计31321.95元。刘淑霞、刘艳和申请保险理赔时，平安人寿保险公司以投保时刘淑霞、刘艳和未如实告知为由，拒绝赔付并解除保险合同。一审法院认为，双方签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应当认定为合法有效，双方均应全面履行合同约定的义务。平安人寿保险公司辩驳，刘淑霞、刘艳和投保时对其病情未如实告知，拒绝刘淑霞、刘艳和申请保险理赔的请求，并行使合同解除权。刘淑霞、刘艳和投保时虽未如实告知双下肢水肿病情，平安人寿保险公司在知晓被保险人该事由，在法定期间行使保险合同解除权，但被保险人经诊治好转出院。其病情未对保险事故有重大影响，另根据刘淑霞、刘艳和提供的相应证据及证人证言形成的证据链条，可以证明被告对原告投保时未做到明确说明义务，且平安人寿保险公司未提供对其尽到明确说明义务的证据，故对其解除保险合同的辩驳理由，该院不予采信，双方应继续履行保险合同。因双方签订的为电子保险合同，根据被告提供的书面“平安附加住院日额医疗保险合同”条款，刘淑霞三次住院天数分别为14天、21天、17天，每次疾病住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3日，为11天、18天、14天，合计43天×20份住院日额×每份10元=8600元，故对原告的住院日额8600元，该院予以维护；关于住院费，双方无书面保险条款，签订的为电子保险合同，且平安人寿保险公司未提供与住院费相关的保险条款，根据刘淑霞、刘艳和提供的电子投保单，无忧医疗基本保险金额10000元，被保险人三次住院治疗，医疗费合计31321.95元，故对刘淑霞、刘艳和请求的医疗费10000元的诉讼请求，该院予以维护，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第五款、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第八条、第十三条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司与原告刘淑霞、刘艳和继续履行保险合同；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效之日起给付原告刘淑霞、刘艳和住院日额8600元；三、被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效之日起给付原告刘淑霞、刘艳和医疗费10000元；四、驳回原告刘淑霞、刘艳和的其他诉讼请求。案件受理费158元，由原告刘淑霞、刘艳和承担25元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司承担133元。上诉人平安人寿保险公司不服原审判决，向本院上诉称，2013年4月1日被上诉人刘艳和与上诉人缔结平安智胜人生保险合同，保额120000元；附加住院日额保险合同20份；无忧意外保险合同，保额60000元；无忧医疗保险合同，保额10000元；智胜重疾保险合同，保额100000元；无忧豁免保险合同，保额6O00元；被保险人为被上诉人刘淑霞。2014年6月17日被上诉人因肾病申请理赔，并提供其自2014年4月11日至25日在兴安盟人民医院住院病例1份，2014年5月6日至27日在中国人民解放军第三○六医院的住院病例1份。通过这两份病例，上诉人发现被保险人患有冠心病十余年，腰间盘突出5年，而被保险人在投保时未如实告知，根据保险法第16条规定及双方合同约定以未如实告知拒付保险金。一审法院依据双方签订的无忧医疗保险合同，判决上诉人承担给付保险金10000元认定有误。无忧医疗保险合同所承保的范围是意外伤害医疗保险，而被上诉人本次申请理赔的理由是肾病，不属于意外伤害，故上诉人不应当承担给付10000元保险金的责任。综上所述，上诉人认为原审判决在事实认定上存在错误，请求二审法院撤销原审判决，依法改判，本案诉讼费由被上诉人承担被上诉人刘淑霞、刘艳和答辩称，被上诉人投保时，上诉人并未就保险合同中的条款尽到明确说明义务，以致被上诉人不清楚条款的相关内容，所以上诉人应承担给付保险金的责任。一审法院查明的事实，除上诉人对“无忧医疗保险合同保险责任为自然疾病”有异议外，其他事实双方当事人均无异议，本院予以确认。另查明，刘艳和与平安人寿保险公司签订的无忧医疗保险合同全称为“平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款”，简称“无忧医疗（B）”，保险责任为意外伤害，保额为10000元。刘艳和作为投保人在平安人寿保险公司为其提供的人身保险投保书（电子版）中，对其本人及被保险人刘淑霞的是否患有“冠心病”、“肾病”的告知栏中回答均为“否”。电子投保申请确认书中，由刘艳和书写的“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性”，在该确认书中刘艳和与刘淑霞签字确认。本院认为，本案双方争议的焦点为，一、上诉人对被上诉人的有关情况是否提出询问及被上诉人是否履行如实告知义务；二、双方所签保险合同是否应继续履行及上诉人是否应承担给付保险金的责任。一、关于上诉人对被上诉人的有关情况是否提出询问及被上诉人是否履行如实告知义务的问题。上诉人主张订立保险合同时已对被上诉人有关情况向投保人及被保险人提出询问，而投保人及被保险人并未履行如实告知义务，并出示《人身保险投保书（电子版）》及《电子投保申请确认书》予以证明。经被上诉人质证认为，对《人身保险投保书（电子版）》不予认可，但对《电子投保申请确认书》中本人的签字确认无异议。经本院审查，该份确认书的重要提示部分明确写明投保人刘艳和是在知悉《人身保险投保书（电子版）》内容，并对该投保书中相关询问回答后签字确认，故本院对上述两份证据真实性、合法性予以采信，对上诉人提出已向被保险人有关情况提出询问的主张，予以支持。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”上诉人虽主张刘淑霞患有肾病综合征，投保时被上诉人未履行如实告知义务，但并未出具证据证明被上诉人在投保时刘淑霞已被确诊患有此疾病而未告知，故对上诉人此项主张，本院不予支持。二、双方所签保险合同是否应继续履行及上诉人是否应承担给付保险金的责任。上诉人主张已向被上诉人发出解除合同通知书，双方保险合同已经解除，但经被上诉人质证认为未收到通知。因上诉人未出示证据证明解除合同通知书已向被上诉人送达，故对上诉人的此项主张，本院不予支持，双方签订的保险合同应继续履行。被上诉人主张要求上诉人给付无忧医疗和住院日额两项保险金。经本院查明，双方所签无忧医疗保险合同全称为“平安附加无忧意外伤害医疗保险（B）条款”，简称“无忧医疗（B）”，保险责任为意外伤害，保额为10000元。由于刘淑霞因肾病住院治疗，不属于意外伤害，故对上诉人主张要求给付无忧医疗保险金10000元的请求，不予支持。关于住院日额保险金，经原审法院认定为8600元，对此双方均无异议，应予确认。综上，上诉人应按保险合同约定给付被上诉人住院日额保险金8600元。综上，原审法院认定事实有误，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：一、维持乌兰浩特市人民法院（2014）乌商初字第93号民事判决第（一）项，即“被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司与原告刘淑霞、刘艳和继续履行保险合同”；第（二）项，即“被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效之日起给付原告刘淑霞、刘艳和住院日额8600元”；二、撤销乌兰浩特市人民法院（2014）乌商初字第93号民事判决第（三）项，即“被告中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司于本判决生效之日起给付原告刘淑霞、刘艳和医疗费10000元”；第（四）项，即“驳回原告刘淑霞、刘艳和的其他诉讼请求”；三、驳回上诉人刘淑霞、刘艳和的其他诉讼请求。一、二审案件受理费共计474元，由上诉人中国平安人寿保险股份有限公司兴安盟中心支公司承担100元。由被上诉人刘淑霞、刘艳和承担374元。本判决为终审判决。审判长 陈 玲审判员 孙延义审判员 曲 威二〇一五年五月十二日书记员 梁慧媛 微信公众号“”