（2014）长商初字第919号
裁判日期: 2015-05-12
公开日期: 2015-09-01
案件名称
史成忠与中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
济南市长清区人民法院
所属地区
济南市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
史成忠,中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十二条第一款，第十三条第一款，第十七条第一款，第二十三条第一款，第三十条，第三十一条第一款，第六十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
济南市长清区人民法院民 事 判 决 书（2014）长商初字第919号原告史成忠，男，生于1963年8月23日，汉族，农民，住济南市长清区。法定代理人王庆云，女，生于1963年1月24日，汉族，农民，住址同上（系史成忠之妻），。委托代理人史晓猛，男，生于1986年12月3日，汉族，农民，住址同上（系史成忠之子），。委托代理人王传贵，男，生于1969年12月18日，汉族，长清峰山法律服务所法律工作者，住济南市长清区清河街***号。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司，住所地济南市历下区负责人党建萍，该支公司经理。委托代理人马庆东，北京市隆安（济南）律师事务所律师。原告史成忠与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称“太平洋人寿济南支公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年10月16日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告史成忠的委托代理人史晓猛、委托代理人王传贵、被告太平洋人寿济南支公司的委托代理人马庆东到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告史成忠诉称，2013年8月23日，原告在济南市长清区农村信用合作联社孝里信用社办理贷款，附加投保了中国太平洋保险股份有限公司的安贷宝意外伤害保险，合同签订在地长清区农村信用合作联社孝里信用社。2014年4月9日，原告已将该笔贷款的本息全部结清。2014年1月28日原告发生意外，导致重度颅脑损伤，后原告多次找被告协商未果，为了保护原告合法权益，特诉至法院，请求判令被告赔偿原告残疾保险金12万元，诉讼费、鉴定费由被告承担。被告太平洋人寿济南支公司辩称，对原告主张的系意外受伤不予认可，原告所受伤残应以保险单中约定的《人身保险残疾程度与保险金比例给付表》来确定原告的伤残等级，且原告所依据的鉴定结论不具有客观真实性，故原告的诉讼请求没有法律依据，被告不应承担赔偿责任。经审理，当事人对下列事实无异议，本院予以确认：2013年4月15日原告史成忠因需资金向济南市长清区农村信用合作联社下属的孝里信用社（以下简称信用社）申请贷款15万元，后原告与信用社签订个人借款合同一份，2013年8月23日信用社向原告史成忠发放贷款15万元，借款期限自2013年8月23日至2014年4月10日。借款到期后，原告史成忠已将该笔借款本息全部结清。在信用社办理贷款的同日即2013年8月23日，原告史成忠在信用社投保了被告太平洋人寿济南支公司突发急性病定期寿险和安贷宝意外伤害保险（B款）各一份，其中安贷宝意外伤害保险（B款）保险单载明，投保人和被保险人均为原告史成忠，保险期间自2013年8月23日（合同生效日）零时起至2014年4月10日二十四时止，保险金额为15万元，保险费壹佰玖拾玖元玖角伍分，保险受益人：第一受益人：贷款发放金融机构，第二受益人法定。特别约定1、本保险单未尽事宜，以中国太平洋人寿保险股份有限公司《安贷宝意外伤害保险（B款）》为准。在保险期间内，原告史成忠受伤，先后被送往山东省立医院和济南市长清区中医医院住院治疗，在山东省立医院住院期间花费合计212971.6元，在济南市长清区中医医院住院期间花费48199.68元，其中新农合报销约6万元。原告依据保险合同向被告请求支付保险金未果，为此原、被告之间形成诉讼，原告要求被告给付残疾保险金12万元，本案诉讼费、鉴定费由被告承担。当事人对下列事实存有争议：一、原告史成忠所受伤残是否系因意外导致。原告提供济南市公安局交通警察支队长清区大队出具的证明一份，证实2014年1月28日13时30分左右，原告驾驶一辆二轮电动车行驶至经十西路济南平安精工机械制造有限公司（平安工业园）附近时，撞向路边树木，造成史成忠受伤，经走访调查及现场勘查，无证据证明史成忠驾驶的电动车与其他车辆或人员接触。提供山东省立医院住院病历一份，上载明入院情况：患者两小时前伤及头部……，入院诊断：1.重度颅脑损伤……被告太平洋人寿济南支公司认为原告提供的上述证据不能证明事实发生的经过和原告受伤的具体原因。本院认为，济南市公安局交通警察支队长清区大队作为依法处理交通事故的行政执法主体，所出具的证明具有证据效力，结合医院出具的入院诊断，可以证实原告系因意外导致受伤住院的事实。二、原告史成忠的伤残等级评定标准的适用问题。诉讼中，原告申请对史成忠的伤残等级进行鉴定，但原、被告双方对伤残鉴定所依据的标准有不同意见。被告提交中国太平洋人寿保险股份有限公司安贷宝意外伤害保险（B款）条款一份、中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知一份、人身保险伤残评定标准操作细则一份，主张应按双方保险合同中约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行伤残等级鉴定，原告提供2013年6月4日中国保监会下发的保监发（2013）46号文件一份，主张该文件第三条载明，保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明“行业标准”字样。五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。原告另提供中国太平洋人寿保险股份有限公司安贷宝意外伤害保险（B款）条款一份，证实新的保险条款规定应适用《人身保险伤残评定标准》，条款上已注明2013年8月呈报中国保险监督管理委员会备案，并且已按保监发（2013）46号文件要求规范了保险条款。原告主张伤残评定标准应适用2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，被告认为根据保监发（2013）46号文件第五条内容应理解为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》可以使用到2013年12月31日。对此本院认为，根据2013年6月4日中国保监会下发的保监发（2013）46号文件，保监发（1999）237号文件已于2013年6月4日同时废止。原、被告之间的保险合同签订于2013年8月23日，被告也于2013年8月呈报中国保险监督管理委员会备案新的中国太平洋人寿保险股份有限公司安贷宝意外伤害保险（B款）条款，此时与被保险人签订保险合同时即使条款尚未更换，但在2014年1月28日保险事故发生后被告主张继续使用保监发（1999）237号无法律依据。故本院认为应适用2013年6月8日的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定。根据《人身保险伤残评定标准》，山东精神病司法鉴定所接受委托于2015年2月10日作出（2015）精鉴字第37号司法鉴定意见书，认定被鉴定人史成忠伤后存在中度智力缺损，构成四级伤残。山东金正法医司法鉴定所接受委托于2015年3月2日作出鲁金正司鉴所（2014）临鉴字第0728号司法鉴定意见书，认定被鉴定人史成忠之损伤构成十级伤残。原告支付两次的鉴定费用3260元。被告太平洋人寿济南支公司对以上两份司法鉴定书存有异议，申请对史成忠的伤残等级重新鉴定，经审查被告的申请无法定事由，本院未予准许。综上，本院对当事人争议的事实作如下认定：在保险期间内原告史成忠因意外导致受伤住院治疗，经鉴定，原告构成智力功能障碍四级伤残和头颈部结构损伤十级伤残。根据《人身保险伤残评定标准》对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重的为第一级，最轻的为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。根据其伤残评定原则，当同一事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。原告史成忠应以智力功能障碍四级伤残为最终的评定结论，相对应的保险金给付数额为10.5万元（15万元＊70%）。本院所确认的上述事实，有原告提供的借款合同一份、安贷宝意外伤害保险（B款）一份、济南市长清区农村信用合作联社证明一份、济南市公安局交通警察支队长清区大队证明一份、山东省立医院住院病例一宗、收费票据一份、济南市长清区中医医院病例一宗、收费票据一份、鲁金正司鉴所（2014）临鉴字第0728号司法鉴定意见书一份、（2015）精鉴字第37号司法鉴定意见书一份、保监发（2013）46号文件一份、中国太平洋人寿保险股份有限公司安贷宝意外伤害保险（B款）条款（新）一份，被告提交的中国太平洋人寿保险股份有限公司安贷宝意外伤害保险（B款）条款（旧）一份、中国人民银行关于下发《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知一份、人身保险伤残评定标准操作细则一份及当事人的陈述在案为凭，已经开庭质证和本院审查，可以采信。本院认为，原告史成忠在被告处投保安贷宝意外伤害保险，双方之间形成保险合同关系，且合法有效，应受法律保护。在保险期间内原告史成忠发生意外，事实清楚，本院予以认定。在原告已将贷款本息全部还清的情况下，依据保险合同在保险金额范围内请求被告赔付保险金，符合合同约定和法律规定。原告要求被告支付保险金12万元，本院依据原告史成忠所受伤残程度，计算为应由被告太平洋人寿济南支公司支付的保险金数额为10.5万元。对超过部分，本院不予支持。被告申请依照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》要求对原告伤残等级进行重新鉴定，于法无据，本院不予准许。对于原告要求被告支付鉴定费3260元的诉讼请求，本院认为该费用系原告为确定其所受伤残情况所支出的必要、合理费用，应予支持。因双方分歧较大致本案调解未果，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十七条、第二十三条、第三十条、第三十一条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告史成忠支付赔偿金105000元；二、限被告中国太平洋人寿保险股份有限公司济南中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告史成忠支付鉴定费3260元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2765元，由原告负担336元，由被告负担2429元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。审 判 长 郑 娟审 判 员 严子真人民陪审员 杜 红二〇一五年五月十二日书 记 员 张美玉 来源：