（2015）周民终字第851号
裁判日期: 2015-05-12
公开日期: 2015-07-22
案件名称
上诉人康泰人寿保险股份有限公司周口中心支公司因与被上诉人王绪保险合同纠纷一案二审民事裁定书
法院
河南省周口市中级人民法院
所属地区
河南省周口市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
泰康人寿保险股份有限公司周口中心支公司,王绪
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）周民终字第851号上诉人（原审被告）泰康人寿保险股份有限公司周口中心支公司。负责人王建伟，该公司总经理。委托代理人杨晓辉、李尚欣，均系该公司职工。被上诉人（原审原告）王绪，男，汉族，1973年11月15日生，住河南省淮阳县。委托代理人张尚辽，系周口市开发区148法律服务所工作者。上诉人康泰人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人王绪保险合同纠纷一案，不服川汇区人民法院（2015）川民初字第00474号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。上诉人保险公司委托代理人杨晓辉、李尚欣，被上诉人王绪的委托代理人张尚辽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审查明：2005年6月16日，原告王绪与被告保险公司签订泰康安享人生两全保险（分红型）保险合同、并康泰附加安享人生重大疾病保险；泰康安享人生重大疾病保险金额为30000元，每年交保费1461元，保险合同并于2005年6月17日生效，原告王绪按期缴纳保费。泰康人生重大疾病保险合同第二条第二款约定：在本附加险合同生效九十日后或本附加合同最后复效之日起九十日后被保险人被确诊初次患本附加合同所指的“重大疾病”，保险公司给付重大疾病保险金，主合同和本附加合同即终止。合同签订后，原告按照合同约定每年缴纳保费。2014年8月14日原告因患冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病），心律失常、频发室性早搏在河南省人民医院住院治疗，支出医疗费9877.06元。原、被告签订的保险合同中重大疾病第一种疾病，急性心肌梗塞指由于供应心肌血液被突然中断而首次出现心肌梗塞（心肌坏死）的现象。理赔时必须同时具备三项条件：1、典型的胸痛症状；2、心电图有新建的改变，显示心肌梗塞状况；3、心肌酶有异常增高。心绞痛不在本保障范围之内。原审认为，原告王绪与被告保险公司之间的保险合同，是双方的真实意思表示，合法有效。本案双方争议的焦点是被保险人王绪所患疾病是否属于保险合同中所指的重大疾病。原、被告双方保险合同中约定急性心肌梗塞指由于供应心肌血液被突然中断而首次出现心肌梗塞（心肌坏死）的现象。根据医学有关材料，冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变。冠心病心律失常主要有期前收缩（房性和室性），心房扑动与心房颤动，非持续性室性心动过速及传导系统障碍导致的病态窦房结综合征，不同程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。其中心律失常型冠心病是由于心肌坏死或长期供血不足，使纤维组织增生所致，发生心力衰竭和心律失常，通常被称为缺血性心肌病。心肌梗塞后发生的心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变，临床表现常有心律失常，心功能衰竭、心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。原告王绪所患疾病是否达到保险公司给付保险金的程度和条件，应当由保险公司予以核实。核实保险事故是保险公司的权利和义务。原告王绪提供的病历显示其所患疾病符合合同约定的急性心肌梗塞，且被告保险公司未提供相反证据否定原告的理赔理由，故原告的诉讼请求予以支持。为此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决：被告泰康人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起三日内给付原告王绪保险金30000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由被告泰康人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。上诉人保险公司不服原审判决，向本院上诉称：被上诉人所患疾病是冠状动脉粥样硬化心脏病，不属于保险合同约定的重大疾病范围。原审作出被上诉人疾病属于重大疾病的认定明显错误。对于被上诉人所患疾病是否符合保险合同约定的重大疾病范围，原审判决由上诉人承担举证责任属适用法律错误。请求二审法院查明事实，支持上诉人的上诉理由。被上诉人王绪答辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当。被上诉人所患疾病属于重大疾病的范围，双方所签合同为格式合同，应作出不利于上诉人的解释，原审对上诉人所患疾病是否属于重大疾病由上诉人承担举证责任符合法律规定。上诉人的上诉请求不能成立。请求驳回上诉人的上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致。本院认为，被上诉人所投保险为重大疾病保险，对重大疾病的理解不应按照保险公司自己的主张来定义，而应按照社会的一般认知来考量。根据本案的实际情况来分析，被上诉人一审中提交了大量病例以证明其所患疾病属于重大疾病，为此被上诉人花去了大额医疗费用并作了相应的手术，故在一般人的认知概念中，被上诉人的疾病应当属于重大疾病的范围。且急性心肌梗塞亦属于冠心病的表现形式，上诉人虽主张不属于其理赔范围，但并无充分的证据来予以反驳，故原审不予支持并无不当。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予采信。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费5500元，由上诉人泰康人寿保险股份有限公司周口中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长 刘洪海审判员 王久芳审判员 张子亚二〇一五年五月十二日书记员 李 涛 来源：百度搜索“”