（2015）萨商初字第60号

裁判日期: 2015-05-12

公开日期: 2016-01-05

案件名称

原告泰安市盛大顺畅检测有限公司大庆分公司与被告永诚财产保险股份有限公司大庆中心支公司保险纠纷一审民事判决书

法院

大庆市萨尔图区人民法院

所属地区

大庆市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

ＸＸ公司,ＸＸ公司大庆中心支公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款

全文

黑龙江省大庆市萨尔图区人民法院民事判决书（2015）萨商初字第60号原告XX公司。法定代表人张XX，该公司负责人。委托代理人苑XX，黑龙XX律师事务所律师。被告XX公司大庆中心支公司。法定代表人李XX，该公司经理。委托代理人吕XX，黑龙江XX律师事务所律师。原告XX公司与被告XX公司大庆中心支公司保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告XX公司委托代理人苑XX、被告XX公司大庆中心支公司委托代理人吕XX均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告XX公司诉称：2013年11月，原告XX公司在被告XX公司大庆中心支公司处投保团体人身意外伤害保险，保险期自2013年11月23日至2014年11月22日。约定人身意外伤害保险赔偿额度为5万元。2014年2月23日，原告XX公司员工单XX在工作时受到意外伤害，送至医院治疗无效后死亡，事故发生后，原告XX公司向被告XX公司大庆中心支公司报案，被告XX公司大庆中心支公司仅告知原告XX公司准备身份证、户口本、病历等相关资料就可以进行理赔，被告XX公司大庆中心支公司未派人到现场勘查。理赔过程中，被告XX公司大庆中心支公司以病历中没有写明是意外死亡而拒赔，原告XX公司认为报案即履行合同义务，被告XX公司大庆中心支公司受案后没有告知原告XX公司应当保存尸体并作出尸检报告，导致理赔的相关证据无法取得，是被告XX公司大庆中心支公司没有尽到合同义务，责任应当由被告XX公司大庆中心支公司承担。现原告XX公司以被告XX公司大庆中心支公司未按保险合同约定赔付为由诉至法院，诉讼请求如下：一、要求被告XX公司大庆中心支公司给付人身意外保险赔偿金5万元；二、案件受理费由被告XX公司大庆中心支公司负担。被告XX公司大庆中心支公司辩称：1、原告XX公司在被告XX公司大庆中心支公司处投保了团体人身意外伤害险，但根据保险条款约定，原告XX公司对其因为意外事故导致的损害向被告XX公司大庆中心支公司请求时，应提交的相应资料，因此，原告XX公司以被告XX公司大庆中心支公司没有告知其保存尸体，导致无法取得相关理赔证据，应由被告XX公司大庆中心支公司承担责任为由诉至法院，属于无理诉讼，不符合条款及法律规定，应当予以驳回；2、本案死者凭现有证据不能证明其死亡原因是由意外伤害导致的，因此被告XX公司大庆中心支公司不予理赔符合相应条款规定；3、本案诉讼费被告XX公司大庆中心支公司不予承担。本案在庭审过程中，原告XX公司举证如下：证据一，被告XX公司大庆中心支公司提供的团体人身意外伤害保险单、条款复印件一份（与原件核对无异），证明原告XX公司在被告XX公司大庆中心支公司处投保了团体意外险，并缴纳了保险费2358元，保险期间自2013年11月23日至2014年11月22日，保险人数为15人，每人意外伤害保险金额为5万元。被告XX公司大庆中心支公司质证认为，对证据真实性无异议，对原告XX公司证明的问题无异议，补充说明如下，根据保险条款第5条，被保险人因遭受意外事故的，保险人依约定给付保险金，说明本保险是对可以确定的意外伤害事故导致身故的被保险人承担责任，同时根据该条款22条约定，保险金申请人向保险人申请给付保险金时应提交下列约定材料，其中约定身故保险金申请第五项说明，保险金申请人所提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料，原告XX公司对报案时应提交死者的死亡与事故发生之间存在因果关系的证明资料是清楚的，其责任在于原告XX公司，条款22条约定，保险金申请人未能提供有关资料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任，本案由于原告XX公司无法提供足以证实死者与意外伤害之间存在因果关系的证据，因此，被告XX公司大庆中心支公司依据条款约定不承担理赔责任。本院对该证据予以确认。证据二，劳动合同书及居民死亡医学证明书复印件各一份（均与原件核对无异），证明原告XX公司与单XX在2012年7月4日建立劳动关系，单XX于2014年2月23日死亡，单XX在原告XX公司投保的团体意外险名单之中。被告XX公司大庆中心支公司质证认为，对居民死亡医学证明书复印件真实性无异议，但该证明书载明的死亡原因为脑干出血，但对于是何种原因导致的脑干出血并没有予以说明，因此不能证实单XX的死亡是因意外事故所造成的，对于劳动合同书复印件真实性及证明问题均有异议，劳动合同应在劳动行政管理部门予以登记备案，而本合同书未体现登记备案，由于单XX，也就是该合同书乙方已死亡，对于该合同书是否存在及存在无法证实，该合同书即使是真实的，也不能证实单XX是在团体意外险的承保名单中。本院认为，原告XX公司提供的证据可以证实其欲证明问题，故予以确认。证据三，被告XX公司大庆中心支公司出具的拒赔通知书复印件一份（与原件核对无异），证明被保险人单XX在2014年2月23日发生死亡事故后，经过被告XX公司大庆中心支公司调查作出了拒赔的相关决定。被告XX公司大庆中心支公司质证认为，对证据的真实性无异议，但该拒赔通知书中说明的是被保险人家属于2014年7月20日提供齐全材料，包括5份材料，但该5份材料只能证实单XX因病死亡，无法证实死亡的主要原因是意外伤害事故导致的，因此保险人依据保险条款的约定拒赔，符合双方的合同约定。本院对该证据予以确认。本案在庭审过程中，被告XX公司大庆中心支公司举证如下：证据一，哈尔滨医科大学附属第五医院出具的住院病案首页、出院证、诊断书及出院记录复印件各一份（与原件核对无异），该病历中直接体现被保险人的死亡原因为脑干出血，左侧基底节区脑出血另伴有原发性高血压三级，同时在出院记录中其记载单XX因突发意识不清伴抽搐40分钟，通过住院病历证实单XX的死亡原因为其自身疾病不属于意外事件。原告XX公司质证认为，对证据真实性无异议，证明问题有异议，因为作为医疗机构仅对患者病情进行诊断，对于患者的死亡原因，医疗机构无权限写明，故该份证据中，医院作出的诊断是针对单XX入院时的基本病情进行的判断，对于该病情是由什么原因引起的不属于医疗机构所下结论的范畴，故该份证据不能证实单XX死亡前的病情，无法证实是由意外原因导致。本院对该组证据的真实性予以确认。证据二，被保险人火化证明及户籍注销证明复印件各一份，证实单XX死亡原因均为各种疾病，该两份证据与被告XX公司大庆中心支公司提交的第一份证据相互印证，证明单XX死于自身疾病。原告XX公司质证认为，对证据真实性无异议，对证明问题有异议，因上述证据出具机关不具有对该起事故的真正诱因做出判断的权限、死亡的真正原因只有通过尸检或其他司法鉴定的结论证实。依据以上证据及庭审中原、被告的陈述，确认本案法律事实如下：2013年11月，原告XX公司在被告XX公司大庆中心支公司处投保了团体人身意外伤害保险，并缴纳了保险费2358元，保险期间自2013年11月23日至2014年11月22日，保险人数为15人，每人意外伤害保险金额为5万元。2014年2月23日，原告XX公司员工单XX在工作时突发意识不清并伴有抽搐状态，送至大庆市人民医院抢救无效后死亡。原告XX公司当即向被告XX公司大庆中心支公司报案，被告XX公司大庆中心支公司于2014年8月5日向原告XX公司下达拒赔通知书，拒赔理由为确定被保险人单XX死亡原因为疾病，属于团体人身意外伤害保险免责范畴，故不承担赔偿责任。现原告XX公司以被告XX公司大庆中心支公司未按保险合同约定赔付为由诉至法院，诉讼请求如下：一、要求被告XX公司大庆中心支公司给付人身意外保险赔偿金5万元；二、案件受理费由被告XX公司大庆中心支公司负担。本院认为，本案系保险纠纷。原告XX公司与被告XX公司大庆中心支公司签订的团体人身意外伤害保险为双方的真实意思表示，依法成立并生效。对于原告XX公司要求被告XX公司大庆中心支公司给付人身意外保险赔偿金5万元的诉讼请求，被保险人单XX在工作中突发意识不清并伴有抽搐状态，被送至大庆市人民医院抢救后无效后死亡，大庆市人民医院对被保险人单XX出具的临床诊断为脑内出血，在入院情况中未记载被保险人单XX入院时头部有外伤情形，团体人身意外伤害保险合同第六条第（四）款规定，被保险人因疾病身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任，本院认为，原告XX公司员工因疾病死亡，属于团体人身意外伤害保险合同约定的免责情形，不符合的给付保险金的条件，故对其诉讼请求不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第二十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回原告XX公司的诉讼请求。案件受理费1050元，由原告XX公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于大庆市中级人民法院。审　判　长　　周立新代理审判员　　曲晓雪人民陪审员　　冯　时二〇一五年五月十二日书　记　员　　刘　静关注微信公众号“”