（2015）德昌行初字第2号
裁判日期: 2015-04-09
公开日期: 2015-06-29
案件名称
文化贤与德昌县社会保障事业管理局劳动和社会保障行政给付一审行政判决书
法院
德昌县人民法院
所属地区
德昌县
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
文化贤,德昌县社会保险事业管理局
案由
法律依据
《工伤保险条例（2010年）》：第五条第一款；《中华人民共和国行政诉讼法》：第五十四条
全文
四川省德昌县人民法院行 政 判 决 书（2015）德昌行初字第2号原告文化贤，男，1967年6月20日出生。委托代理人斯前惠，女，1969年4月23日出生。系原告文化贤之妻。委托代理人李庭富，四川可泉律师事务所律师。被告德昌县社会保险事业管理局地址德昌县德州镇新华街西段25-27号。法定代表人钟建国，该局局长。委托代理人宋兴文，该局副局长。原告文化贤不服德昌县社会保障事业管理局（以下简称县社保局）作出的行政给付决定向本院提起行政诉讼。本院于2015年1月29日受理后，于2015年2月3日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，并依法由审判员闫萍担任审判长，与审判员雷德祥、人民陪审员曾慎松组成合议庭，于2015年3月24日公开开庭审理了本案。原告文化贤的委托代理人斯前惠、李庭富，被告的委托代理人宋兴文到庭参加了诉讼。本院现已审理终结。被告县社保局依据原告文化贤的申请，于2013年12月9日作出工伤保险医疗待遇支付通知，对原告文化贤［系德昌县亚王金属材料有限公司（以下简称亚王公司）的职工］因工伤提出的工伤保险医疗待遇补偿申请，经核算后，决定支付原告工伤补偿人民币12032.30元“医疗费补偿医疗费156080.36元，一次性伤残补助金35951.94元，二项合计人民币192032.30元，扣除第三方责任赔偿180000元后，应补差人民币12032.30元。”为证明行政行为的合法性，被告县社保局于答辩期内向本院提交了以下被诉行政行为的证据：一、《四川省人民政府关于贯彻工伤保险条例的实施意见》［川府发（2003）42号］，以证明被告作出工伤补差确认的依据；二、1．《交通事故损害赔偿协议书》、2.《道路交通事故认定书》、3.《机动车辆保险人员伤亡费用清单》、4.《机动车辆交通强制保险赔款计算书》、5.《机动车辆商业保险赔款计算书》，以证明根据原告提供的证据，原告因交通事故受伤后，按协议已获得事故第三方责任人医疗费赔偿42000元，获得保险公司交强险赔付120460元，获得商业保险赔付180000元。由于在原告与第三方责任人及保险公司的赔款中没有对原告的医疗费等项目进行分项，致使被告无法分项计算，故被告系按原告获得赔偿的总额为依据计算的工伤补差应付金额；三、1.《四川省人力资源和社会保障局关于第三方责任造成职工工伤（亡）的民事赔偿与工伤补偿问题的批复》川人社函（2011）957号，2.《四川省人力资源和社会保障局关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》川人社函（2014）1215号，以证明对职工因第三方责任造成工伤（亡）的，被告只进行工伤补偿的依据；四、被告于2013年12月9日作出的《工伤保险医疗待遇支付通知单》、《工伤保险伤残待遇支付通知单》，以证明被告在按规定进行核算后，依法作出对原告工伤保险医疗、伤残补助待遇补差支付人民币12032.30元的通知。原告文化贤诉称：原告系亚王公司的职工，现在该公司从事冶炼工作。2012年2月26日13时50分左右，原告经公司批准请假回家。在原告驾驶摩托车返家途中，当原告行至108国道2830KM＋850M路段时，与相对行驶的由叶忠林驾驶的货车相撞受伤。此次事故发生后，德昌县公安局交警大队作出（2012）第15号事故认定书，认定原告在事故中承担次要责任，货车驾驶员叶忠林承担主要责任。原告受伤后先后两次在德昌县医院住院治疗（第一次住院86天，第二次住院11天），共支付医疗费157730.36元。2012年6月29日，经四川华西法医学鉴定中心司法鉴定，原告的伤情被评定为5级伤残，护理依赖评定为部分护理依赖。同时，依据原告所在单位提出的工伤认定申请，德昌县人力资源和社会保障局（以下简称县人社局）于2012年8月20日，以德人社工决字（2012）53号工伤认定书认定原告的伤情为工伤。在原告治疗期间，事故的主要责任方叶忠林向原告赔付了医疗费42000元和精神抚慰金15000元，其投保的保险公司向原告赔偿了医疗费（6560元）及其他相关费用合计300000元。之后，原告所在单位向被告提出申请，请求支付原告的工伤补偿。被告经核算后认为，按规定应支付给原告工伤待遇赔偿医疗费为156080.36元，一次性伤残补助金为35951.94元，两项合计192032.30元，在扣除保险公司赔付原告商业险赔偿款180000元后，应补偿支付给原告的工伤待遇余额为12032.30元（原告未领取），并以此向原告所在单位送达了《工伤保险医疗待遇支付通知单》和《工伤保险伤残待遇支付通知单》。原告得到通知后，以被告在认定原告应得的工伤待遇时没有分出具体项目（相关待遇）不符合工伤保险的相关规定为由，向被告的上级主管部门县人社局申请行政复议。县人社局复议后，于2015年1月9日作出德人社复决（2015）01号行政复议决定书，决定维持被告的行政决定。原告认为，被告未按工伤保险的相关规定对其作出正确的工伤补偿行政给付决定，复议机关在未进行认真审查核实的情况下，便以无法确定第三方医疗补偿金为由维持被告对原告作出的工伤保险待遇给付决定，既违背了客观事实，也不符合法律法规，并以此为由向本院提起行政诉讼，请求依法判决被告补足支付原告未得的工伤保险医疗费余额109170元，并承担本案的诉讼费。原告文化贤为证明自己的主张，向本院提交如下证据：一、德昌县医院出院证（第一次）、伤病情鉴定书、住院结算票据（共计98148.16元）；二、德昌县医院出院证（第二次）、住院结算票据2张（共计54046.2元）、门诊票据6张（共计1906.02元）；三、四川华西法医学鉴定中心司法鉴定意见书；四、《交通事故损害赔偿协议书》；五、中华联合保险公司《机动车辆交通强制保险赔款计算书》；六、中华联合保险公司《机动车辆保险人员伤亡费用清单》、《机动车辆商业保险赔款计算书》；七、县人社局人社工决（2012）53号《工伤认定决定书》；八、被告作出的《工伤保险医疗待遇支付通知单》和工伤赔偿计算单；九、情况说明；十、县人社局德人社复决（2015）01号《行政复议决定书》；十一、《关于交通事故损害赔偿协议书的说明》。被告县社保局辩称：原告于2012年2月26日13时50分左右，在下班途中骑摩托车发生交通事故受伤，经县人社局认定为工伤。2013年4月19日，原告的伤情经四川省劳动能力鉴定委员会再鉴字（2013）7号鉴定为五级伤情。我局根据《四川省人民政府关于贯彻＜工伤保险条例＞的实施意见》川府发（2003）42号文件第十条“职工上下班途中受到交通机动车事故受害，按《条列》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三发责任赔偿低于工伤保险相关待遇的，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇”的规定，对原告单位提出的工伤保险申请进行认定，经我局对原告的工伤保险待遇进行计算后，原告可获得工伤保险待遇为：1.医疗费154100.36元；2.住院伙食补助1980元（99天×20元）；3.伤残补助金（按原告受伤前即2011年缴费工资每月1997.33元的18个月计算）为1997.33元×18个月＝35951.94元，以上三项合计为192031.85元。根据原告提供的原告与第三方责任人叶忠林签订的《交通事故损害赔偿协议》，原告第一次住院产生的医疗费为98148.16元，除第三人叶忠林支付的42000元外，叶忠林将获得的交强险和商业险赔偿款（保险公司对第三人叶忠林的赔偿款为：1.机动车辆商业保险赔偿款180000元；2.机动车辆交强险赔偿款120460元）全部支付给原告，另叶忠林还一次性赔偿了原告精神抚慰金15000元。因此，经我局核定后，原告已获得的第三方责任赔偿款共计357460元。因原告在与第三方责任人叶忠林签订的协议的第1条中未注明赔偿项目，因此无法判定其中对原告医疗费的赔偿金额。鉴于保险公司已将商业险赔偿款180000元给付叶忠林用于赔偿原告，考虑到原告的实际情况后，我局核定时在减去第三方赔偿给原告的商业险180000元后，确定实际应支付（补差）给原告的工伤待遇补偿为人民币12031.85元。由于现已查明第三方赔偿的金额为357460元，远大于工伤保险待遇应支付的金额（超出的金额为192031.85元）。因此，原告应退还我局多支付的12031.85元，请求法院予以判决，并由原告承担本案诉讼费。经本院审理查明：原告文化贤系德昌县亚王金属材料有限公司（原德昌铁合金集团公司）职工，在该公司从事冶炼工作。2012年2月26日，原告获批准下班回家，中午13时50分左右，原告在驾驶二轮摩托车回家途中行驶至108国道2830KM＋850M路段时，与相对方向由叶忠林驾驶的货车相挂，造成原告受伤入院及二轮摩托车受损的交通事故。经德昌县公安局交警大队认定，原告在此次事故中承担次要责任，叶忠林承担主要责任。原告受伤后，先后两次在德昌县人民医院住院治疗（第一次住院86天，花费医疗费98148.16元；第二次住院11天，花费医疗费52812.83元。之后，原告又于2012年10月6日至10月8日在凉山州第一人民医院治疗2天，花费医疗费1233.07元，另支付门诊治疗费1906.00元，以上各项合计人民币154100.06元。原告出院后对其所受伤情委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定，四川华西法医学鉴定中心于2012年6月29日作出司法鉴定意见书，鉴定意见为：“文化贤患有脑外伤所致精神障碍；其伤残等级评定为V（伍）级；其护理依赖程度评定为部分护理依赖“。其间，依据原告单位的申请，县人社局以德人社工决（2012）53号《工伤认定书》，认定原告文化贤2012年2月26日所受伤害为工伤。2012年7月10日，原告与交通事故责任方叶忠林就其相关损失赔偿事宜达成一致协议，协议约定：“1.文化贤因交通事故产生的医疗费98148.16元，其中叶忠林支付医疗费42000元，保险公司垫付30000元，文化贤家属支付26148.16元。经协商，双方垫付的医疗费由各自自行承担。叶忠林车辆购买的交强险和商业险，在保险公司取得的赔偿全部由文化贤享有。2.叶忠林一次性赔偿文化贤精神抚慰金人民币15000元。”当月，中华联合财产保险公司在对叶忠林提出的理赔申请进行核算后，作出理赔300460元的决定（其中，交强险赔偿款总额为人民币120460元；商业保险赔偿款总额为人民币180000元）。2013年，原告所在单位（亚王公司）向被告提出对原告的工伤进行赔偿的申请，被告经核算后，确定原告可获得的工伤待遇赔偿为：1.医疗费154100.36元；2.住院伙食补助1980元（99天×20元）；3.伤残补助金35951.94元（1997.33元×18个月），合计人民币192031.86元。依据《四川省人民政府关于贯彻﹤工伤保险条例﹥的实施意见》（川府发（2003）42号）第十条规定，被告在减去第三方责任保险公司赔偿给原告的商业保险赔偿款人民币180000.00元后，作出支付原告工伤待遇补偿人民币12031.85元的行政决定（该补偿款原告尚未领取）。因不服该决定，原告向被告的上级行政主管部门县人社局提出行政复议。县人社局经复议后认为，因原告文化贤与第三方责任人叶忠林达成的赔偿协议没有说明具体的赔偿分项，被告依据相关规定对原告核实的工伤保险待遇和支付情况事实清楚、证据确凿、程序合法、适用法律合法，故于2015年1月8日以德人社复决（2015）01号《行政复议决定书》，决定维持被告对原告作出的工伤保险待遇核定和支付。原告不服县人社局作出的行政复议决定及被告作出的行政给付决定，于2015年1月29日向本院提起行政诉讼，请求判令被告补足原告应得的工伤保险医疗费人民币109170元，并承担本案诉讼费。本院认为：本案中，原告文化贤在下班途中发生交通事故，其所受的伤害已被县人社局认定为工伤。由于原告不服被告县社保局对其作出的工伤保险待遇核定和支付以及县人社局作出的行政复议决定，向本院提起行政诉讼，因此，本院依法应对被告作出的行政行为的合法性进行全面审查。依据我国《工伤保险条例》第五条第三款“……劳动保障行政部门按照国务院有关规定设立的社会保障经办机构具体承办工伤保险事务”的规定，被告县社保局有权对本辖区范围内交纳社会保险基金的单位职工履行工伤保险待遇核定和支付工作，其具有合法主体资格。对于原告工伤保险待遇补偿问题，被告依据《四川省人民政府关于贯彻﹤工伤保险条列﹥的实施意见》川府发（2003）42号文第十条“职工上下班途中受到交通机动车事故受害，按《条列》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三发责任赔偿低于工伤保险相关待遇的，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险经办机构应按照规定补足工伤保险相关待遇”的规定对原告的工伤保险待遇进行核定和支付，适用法律正确。但依据工伤保险的相关法规和四川省人力资源和社会保障厅的川人社函（2011）957号《关于因第三方责任造成职工工伤（亡）的民事赔偿与工伤保险保险补偿问题的批复》的规定，被告在计算职工工伤待遇时，应对职工因伤造成的医疗费、住院护理费、伙食补助、伤残补助金进行分项计算，并足额或补足职工的工伤待遇。本案中，根据已查明的事实，能够确认原告文化贤在此次交通事故中已获得第三方责任人叶忠林支付的赔偿款为57000元，中华联合保险公司支付的交强险赔偿款120460元，商业险赔偿款180000元，共计人民币357460元。在原告所在单位为其提出工伤待遇赔偿申请后，被告依照相关规定核算后确定原告的工伤待遇赔偿为192031.86元（医疗费154100.36元、住院伙食补助1980元、伤残补助金35951.94元），但被告在作出的工伤赔偿支付通知单中并未厘清原告所获得赔偿的分项数额，而是任意选择其中由保险公司赔付给原告的商业险赔偿款180000元作为扣减依据，予以直接扣减，因此，被告对原告的工伤待遇补差金额核定缺乏事实依据，不具合法性。同时，县人社局在进行行政复议时，以原告与第三方责任人叶忠林签订的赔偿协议中没有具体的赔偿分项为由，认定被告对原告作出的工伤保险待遇核定和支付的决定合法，亦缺乏事实依据，理由也不充分。综上，本院认为，被告在对原告的工伤保险待遇给付进行核定时，虽适用法律正确、程序合法，但由于被告未对事故第三方责任人已赔偿的医疗费、住院护理费、伙食补助费、伤残补助金等进行分项计算，其针对原告作出的工伤保险待遇核定认定事实不清、证据不足。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第二项之规定，判决如下：撤销被告德昌县社会保险事业管理局对原告文化贤所作的工伤保险待遇核定，并由被告重新作出对原告文化贤工伤保险待遇的核定和支付。案件受理费人民币50.00元，由被告德昌县社会保险事业管理局负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于四川省凉山彝族自治州中级人民法院。审 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