（2015）驻民三终字第79号
裁判日期: 2015-04-09
公开日期: 2016-11-20
案件名称
郭银珠与中国人寿保险股份有限公司河南省分公司、中国人寿保险股份有限公司平舆县支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河南省驻马店市中级人民法院
所属地区
河南省驻马店市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司河南省分公司,郭银珠,中国人寿保险股份有限公司平舆县支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）驻民三终字第79号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司河南省分公司，住所地郑州市花园路52号。代表人王新生，该公司经理。委托代理人张晓伟，中国人寿保险股份有限责任公司驻马店分公司员工。被上诉人（原审原告）郭银珠，女，1966年8月4日出生，汉族，住平舆县。委托代理人徐德利，河南熙盛律师事务所律师。原审被告中国人寿保险股份有限公司平舆县支公司，住所地平舆县古槐街道办事处陈蕃路86号。代表人宋朴，该公司经理。委托代理人张晓伟，中国人寿保险股份有限责任公司驻马店分公司员工。上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司（以下简称河南省人险分公司）因人身保险合同纠纷一案，不服平舆县人民法院（2014）平民初字第1240号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人河南省人险分公司的委托代理人张晓伟，被上诉人郭银珠的委托代理人徐德利，原审被告中国人寿保险股份有限公司平舆县支公司（以下简称平舆人险支公司）的委托代理人张晓伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2012年5月17日，被告中国人寿保险股份有限公司平舆县支公司的业务员闫水平找到原告郭银珠推销了（478）国寿康宁终身重大××保险一份，并用其公司事先准备好的格式“个人保险投保单”（单号为1110410500626177）逐项对郭银珠的情况进行了填写登记，郭银珠按业务员的要求在投保人签名处进行了签名，次日，被告向郭银珠出具了格式条款合同（合同号码为2012—412827—478-01501256—8），该合同上加盖有被告河南省人险分公司的保险合同专用章，合同生效日期为2012年5月19日，本合同的生效日期为本公司开始承担保险责任日期，在合同有效期内本公司负有保险责任，保险期限为终身保险金额为40000元。该合同由格式的保险单及所附条款、声明、批单等共同构成。××、××状态或手术，共计四十种，××，××，××为严重类风湿性关节炎：××变，表现为关节严重变形侵犯至少三个主要关节或关节组，类风湿性关节炎须明确诊断，并已达到类风湿性关节炎分类IV级的永久不可逆转性（××确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复）关节功能障碍，且须满足下列条件：1、晨僵。2、对称性关节炎，3、类风湿性皮下结节，4、类风湿因子滴度升高，5、x显示严重的关节（软骨和骨）破坏和畸形。合同签订后，原告按被告的要求履行了交纳保险费义务。2013年10月31日，原告郭银珠在西安630医院检查出患××，诊断为：功能受限2／5背曲受限3／5，双肘压痛I°僵I°，双膝肿I°痛I°，行走跛，下蹲困难，骨盆骨质疏松；双手骨质改变符合类风湿晚期改变，并在该院进行了住院治疗。庭审中，原告称被告业务员闫水平向其介绍该保险时，原告已经给闫水平介绍了曾经患××，但闫水平说可以办保险。原告向被告提出支付保险金后，被告以2007年4月原告曾检查出患××为由拒赔保险金。原审法院认为，原、被告双方在平等、自愿的情况下所达成的人身保险合同系有效合同，原告按被告提供的保险合同要求履行了自己的义务，当保险事故发生后，有权要求保险人履行赔付保险金义务。××保险条款属于保险人提供的格式条款，按照《保险法》的规定，保险公司应对格式条款提请对方注，对免除或者限制其责任的条款应当予以说明，未说明的该条款不产生效力。被告无法说明其确实对“责任免除条款”向投保人郭银珠履行了“明确说明义务”，××中的类风湿性关节炎是如何“明确说明”和解释的。同时，被告提供的格式合同条款有××及其释义，易引起投保人、××模糊或歧义理解，根据《保险法》及相关规定，应当作出有利于投保人、被保险人的解释。另外，保险公司应当按照自己提供保险条款的规定在客户投保前进行调查，而不应当在需要按合同约定履行支付保险金义务时找借口，并制作所谓的调查笔录进行搪塞，被告以原告不是××进行辩解和拒付保险金，不予支持。现原告要求被告按保险合同约定给付重大××保险金40000元，符合双方约定及相关法律规定，应予支持。原告是与中国人寿保险河南分公司签订的保险合同，且保险费是被告中国人寿保险河南分公司收取和出具发票，本案应由被告中国人寿保险河南分公司支付保险金义务。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条、第三十一条，《中华人民共和合同法》第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，原审法院判决：一、被告中国人寿保险股份有限公司河南省分公司于本判决书生效后十日内赔付原告郭银珠保险金40000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告郭银珠的其他诉讼请求。案件受理费800元，由被告承担。宣判后，河南省人险分公司不服，向本院提起上诉称，郭银珠在投保之前患××，××投保，河南省人险分公司有权拒付保险金。为此，请求撤销原判，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费由郭银珠负担。二审查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。本院认为，郭银珠与河南省人险分公司在平等、自愿的情况下所达成的人身保险合同系有效合同，郭银珠按被告提供的保险合同要求履行了自己的义务，当保险事故发生后，有权要求保险人履行赔付保险金义务。××保险条款属于保险人提供的格式条款，按照《保险法》的规定，河南省人险分公司应对格式条款提请对方注意，对免除或者限制其责任的条款应当予以说明，未说明的该条款不产生效力。郭银珠虽在投保人声明栏签字，但郭银珠并未在声明栏写有“本人已阅读保险条款，产品说明书和投保提示书，了解本保险的特点和保单利益的不确定性”，因此，不能认定河南省人险分公司履行了对《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）第十一条第二款所称的免责条款的概念、内容及其法律后果的明确说明义务。因此，郭银珠请求河南省人险分公司支付保险金40000元，应予支持。综上，河南省人险分公司的上诉理由不成立，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李光明审 判 员 孙 强代理审判员 吴宏宇二〇一五年四月九日书 记 员 王妍妍 来自