（2015）伊州民二终字第156号
裁判日期: 2015-04-09
公开日期: 2015-07-22
案件名称
中国人民财产保险股份有限公司伊犁哈萨克自治州分公司与新疆天北万佳建设工程有限责任公司保险合同纠纷二审民事判决书
法院
新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司伊犁哈萨克自治州分公司,新疆天北万佳建设工程有限责任公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
新疆维吾尔自治区高级人民法院伊犁哈萨克自治州分院民 事 判 决 书（2015）伊州民二终字第156号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司伊犁哈萨克自治州分公司。法定代表人：田劲松，该公司经理。委托代理人：林新晨，该公司法律部经理。被上诉人（原审原告）：新疆天北万佳建设工程有限责任公司。法定代表人：杨永祯，该公司董事长。上诉人中国人民财产保险股份有限公司伊犁哈萨克自治州分公司（以下简称中国财保伊犁州分公司）因与被上诉人新疆天北万佳建设工程有限责任公司（以下简称新疆天北万佳建设公司）保险合同纠纷一案，不服新源县人民法院（2014）新民初字第3780号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。新疆天北万佳建设公司原审诉称：2013年8月3日，其在中国财保伊犁州分公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险，办理了保险手续。在保险期间，被保险工人党甲某发生工伤事故并构成伤残，经法院调解，其赔偿党甲某各项经济损失18000元。此后，其向中国财保伊犁州分公司主张保险赔偿未果，现要求赔偿其保险赔偿金18000元，并承担诉讼费用。中国财保伊犁州分公司原审辩称：新疆天北万佳建设公司投保的意外伤害保险只包含伤残、烧伤和医疗费项目，不包含误工费等其他项目，党甲某的受伤没有达到“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中列明的伤残等级，不应赔偿；按照保险条款，保险金额是损失的80%，且应扣减100元的免赔额。原审法院查明：2013年8月2日，沙湾县天北建筑安装有限责任公司（于2013年11月8日更名为新疆天北万佳建设工程有限责任公司，即原告）为其在新源县芳香那拉提一期建设项目一标二标三标段，施工地点在新源县那拉提镇客运站以东镇政府以西的施工工人，在中国财保伊犁州分公司处投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，中国财保伊犁州分公司出具“建筑施工人员团体意外伤害保险保险单”和“建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版），约定保险期间自2013年8月3日零时起至2014年8月2日24时止；按照2012版团体建筑施工人员意外伤害保险条款，保障项目：意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额200000元；按照2012版团体建筑施工人员意外伤害医疗保险条款，保障项目：意外医疗费补偿，每人保险金额20000元，每次事故门诊、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%；通过诉讼解决保险合同争议。2013年9月23日，被保险人党甲某意外发生事故，导致其左手中指受伤。其在医院治疗期间，中国财保伊犁州分公司支付了全部医疗费用。后经鉴定，党甲某左手损伤构成10级伤残。2014年7月28日，经法院主持调解，党甲某与新疆天北万佳建设公司达成（2014）新民初字第2337号民事调解书，新疆天北万佳建设公司赔偿党甲某误工费、护理费、住院期间伙食补助费、残疾赔偿金、营养费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金合计18000元，该调解书已经生效。此后，新疆天北万佳建设公司就本案保险向中国财保伊犁州分公司主张保险费未果。原审法院认为，新疆天北万佳建设公司与中国财保伊犁州分公司在平等自愿的基础上签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，内容合法，应为有效合同。新疆天北万佳建设公司作为投保人，在保险期间内发生意外事故，应当依据合同获得保险金的赔偿。中国财保伊犁州分公司作为保险人，应当按照约定承担保险事故发生所造成的经济损失。已经生效的调解书确认的18000元各项经济损失赔偿款具有合法性，未超出约定的保险金赔偿责任限额，依法属于保险赔偿范围。按照约定的每次事故免赔额和给付比例，中国财保伊犁州分公司应当支付损失80%的保险金后扣减免赔额100元，即14300元（18000元×80%-100元）。针对中国财保伊犁州分公司提出的“投保的意外伤害保险只包含伤残、烧伤和医疗费项目，不包含误工费等其他项目”的抗辩，本案确定的赔偿额均是因被保险人手指受伤致残导致，属于伤残赔偿的范围。中国财保伊犁州分公司对约定伤残仅是伤残赔偿金的理解片面、狭义，应不予采信。被保险人受伤是否致残，需经专业部门进行鉴定后确定，而中国财保伊犁州分公司提供的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”中列明的残疾程度，不是法律意义上的伤残，不能仅以受伤肢体数量衡量残疾程度。综上，对中国财保伊犁州分公司提出不予赔偿的抗辩不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、中国财保伊犁州分公司于判决生效之日起15日内赔偿新疆天北万佳建设公司保险金14300元。二、驳回新疆天北万佳建设公司的其他诉讼请求。案件受理费减半收取125元，由新疆天北万佳公司负担25元，由中国财保伊犁州分公司负担100元。中国财保伊犁州分公司不服原审判决，向本院提起上诉称：团体建筑施工人员意外伤害保险不同于车辆保险，根据《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》残疾保险责任“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”而党甲某的伤情并没有符合比例表的情形，故其不应向党甲某支付任何费用。请求：1、撤销原判，依法改判驳回新疆天北万佳建设公司诉讼请求；2、本案涉诉费用由新疆天北万佳建设公司承担。新疆天北万佳建设公司未作答辩。经本院审理，对原审法院查明的事实予以确认。本院另查明：《中国人民财产保险股份有限公司团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》残疾保险责任“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。…”。该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中共有七级其中第七级约定：“一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上缺失者…”。本院认为，本案争议焦点是：中国财保伊犁州分公司拒绝赔偿有无依据。本案中，新疆天北万佳建设公司与中国财保伊犁州分公司签订的人身保险合同是双方真实意思表示，内容不违反法律、法规的强制性规定，合法有效，应严格履行。保险合同中明确约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，新疆天北万佳建设公司与中国财保伊犁州分公司的该项约定属于意思自治范畴，该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》附在保险条款里面，经双方合意而纳入合同，也应认定为合法有效。被保险人党甲某发生意外事故，导致其左手中指受伤，根据被保险人党甲某伤情对照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，被保险人党甲某不符合该表中伤残等级。因此，中国财保伊犁州分公司以此拒绝赔偿有理有据，本院予以支持。综上，原审认定事实清楚，但适用法律有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销新源县人民法院（2014）新民初字第3780号民事判决；二、驳回新疆天北万佳建设公司的诉讼请求。一审案件受理费125元，二审案件受理费250元，合计375元，由新疆天北万佳建设公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 白瑞芳审 判 员 托力肯代理审判员 杨 静二〇一五年四月九日书 记 员 孙 杰