（2015）云城法民二初字第74号
裁判日期: 2015-04-09
公开日期: 2015-11-26
案件名称
新兴县锦辉金属制品有限公司与中国平安财产保险股份有限公司云浮中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
云浮市云城区人民法院
所属地区
云浮市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
云浮市云城区人民法院民 事 判 决 书（2015）云城法民二初字第74号原告新兴县锦辉金属制品有限公司。地址：云浮市新兴县。法定代表人：谢廷贵，该公司总经理。委托代理人廖学良，该公司员工。被告中国平安财产保险股份有限公司云浮中心支公司。住所地云浮市市区。委托代理人梁家栋、余巧怡，广东翔浩律师事务所律师。原告新兴县锦辉金属制品有限公司（以下简称“锦辉公司”）诉被告中国平安财产保险股份有限公司云浮中心支公司（以下简称“保险公司”）保险合同纠纷一案，本院于2015年1月15日受理后，依法适用简易程序审理，于2015年2月12日公开开庭进行了审理。原告锦辉公司的委托代理人廖学良，被告保险公司的委托代理人余巧怡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告锦辉公司诉称：2014年4月10日凌晨，原告铝炉车间员工吴应攀和其他员工因雨天操作不慎，发生意外事故，造成我厂员工吴应攀受伤。受伤后被送到新兴县人民医院治疗，后因伤情严重马上转院到肇庆市第一人民医院治疗63天。本次事故中，原告产生损失如下：医疗费56363.89元。2、住院补贴2520元（63天×40元／天）。原告在保险公司处购买了员工意外险，2014年8月14日原告到保险公司提交意外事故赔偿申请，同年12月4日被通知不予赔偿。理由为事故员工吴应攀无证驾驶叉车期间发生意外事故，属于保单条款约定之责任免除，故不予赔偿。被告保险公司无实质证据证明事故发生原因，拒不予赔偿。本案纠纷经双方协商未能解决，特向贵院起诉，请求法院判令：被告保险公司赔偿32520元给原告锦辉公司；本案的诉讼费用由被告承担。原告为证明自己的主张，在举证期限内，向本院提交的证据有：1、组织机构代码证、营业执照、法人代表身份证，证明原告主体资格情况；2、公司证明，证明事故基本情况。3、保险单、保险批单、，证明原告购买平安团体意外伤害保险情况。4、身份证，证明伤者身份情况。5、转院证明、诊断证明书、出院记录、医疗发票，证明原告受伤员工伤情及住院相关的情况和医疗费的情况。6、保险理赔申请书，证明原告向被告索赔保险金的情况。7、保险理赔通知书，证明原告被告知不予给付保险金的情况。被告保险公司辩称：我方认为因原告的员工吴应攀在驾驶叉车期间发生意外事故，按照原告在被告处购买的平安团体意外伤害保险中的医疗保险条款中的责任免除条款约定，因吴应攀无证驾驶，因此我方依照该条款拒赔。请求法院驳回原告的诉求。被告为证明自己的主张，向本院提交的证据有：1、投保单，证明原告到被告处投保，被告已告知原告保险责任条款、投保须知、特别约定等；2、客户回执、发票，原告确认收到所购保险的保险单、发票、条款等；3、保险单，证明原告向被告购买的险种及生效时间；4、保险事故询问笔录，证明吴应攀无证驾驶叉车发生意外事故；5、意外伤害团体医疗（A款）保险条款，证明事故发生属于保险条款免责的范围。经审理查明：原告锦辉公司是生产铝制品的企业，吴应攀是原告的员工。2014年4月10日，吴应攀在铝炉车间投放铝原料时，因铝水飞溅出炉外落在吴应攀身上，导致全身多处被铝水烧伤。吴应攀受伤后被送到新兴县人民医院治疗，因伤情严重马上转到肇庆市第一人民医院治疗，住院63天，共用去医疗费56363.89元。原告锦辉公司在被告保险公司处为吴应攀投保了《平安福意外伤害保险》，该险种方案约定被保险人意外伤残、身故的赔偿限额为20万元，医疗费赔偿限额为3万元，住院津贴保险金为40元／天，保险单特别约定医疗费扣除100元绝对免赔额后按100%赔付。被告保险公司提交的《意外伤害团体医疗（A款）保险条款》第五条第三项约定，被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受伤害导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任。保险公司提供《保险事故询问笔录》一份，拟证明吴应攀无证驾驶叉车期间发生意外事故，该笔录载明原告员工吴应攀、焦国洲在回答被告工作人员询问“被保险人……平常从事什么工作？出险时在做什么工作？”时，作如下回答“平时从事工作：驾驶叉车运载铝原料，出险正往熔炉中倒铝原料时，原料中有水分，膨涨后铝水飞溅出炉外”。原告对该份证据不予认可，认为事故与吴应攀驾驶叉车无关，称出险过程是因为原料中有水分，锅炉中的铝水溅到焦国洲及吴应攀身上，当时叉车停在锅炉旁边。本院认为，原、被告之间签订的保险合同符合合同生效的条件，是有效的合同，双方当事人均应按照合同的约定全面恰当地履行合同义务。原告在被告处为吴应攀投保的团体意外伤害保险，该险种中吴应攀医疗费赔偿限额为3万元，住院津贴为40元／天，绝对免赔额为100元，原被告双方对此没有异议，本院予以确认。双方的争议焦点集中于吴应攀遭受的意外伤害是否属于保险条款约定的免责情形。《意外伤害团体医疗（A款）保险条款》第五条第三项约定，被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受伤害导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任。被告提供的证据《保险事故询问笔录》，拟证明吴应攀无证驾驶叉车期间发生意外事故，但该份笔录仅叙述吴应攀平时从事工作为驾驶叉车运载原料，出险时正往熔炉中倒铝原料，并不能证明吴应攀是在无证驾驶叉车期间遭受伤害，故不属于责任免除情形，保险公司应按照合同约定给付保险金。吴应攀的住院医疗费56363.89元，超出保险限额3万元，应按3万元赔付；住院63天，住院津贴40元／天，计得2520元，两项合计32520元，减除绝对免赔额100元，保险公司应赔偿金额为32420元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司云浮中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付赔偿款32420元给原告新兴县锦辉金属制品有限公司。如果当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费614元，适用简易程序审理减半收取307元（原告已预交），由被告中国平安财产保险股份有限公司云浮中心支公司负担297元，原告新兴县锦辉金属制品有限公司负担10元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五天内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省云浮市中级人民法院。代理审判员 杨清岚二〇一五年四月九日书 记 员 邓伟静 搜索“”