（2014）西民（商）初字第25229号
裁判日期: 2015-04-09
公开日期: 2015-12-25
案件名称
孙宝时与中国人民财产保险股份有限公司北京市直属支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京市西城区人民法院
所属地区
北京市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
孙宝时,中国人民财产保险股份有限公司北京市直属支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二条
全文
北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2014）西民（商）初字第25229号原告孙宝时，男，2003年9月10日出生。法定代理人时连花（孙宝时之母），女，1972年11月12日出生。委托代理人刘瑞峰，北京市天岳律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司北京市直属支公司，住所地北京市西城区西直门南大街2号成铭大厦3A座。负责人李仲强，总经理。委托代理人张一庆，北京市逢时律师事务所律师。委托代理人李岩，男，1987年1月17日出生。原告孙宝时与被告中国人民财产保险股份有限公司北京市直属支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年11月28日受理后，公开开庭进行了审理，并于2014年4月18日作出了（2014）西民初字第542号民事判决书。原告孙宝时不服提起上诉，2014年9月11日，北京市第二中级人民法院依法裁定撤销（2014）西民初字第542号民事判决书，发回本院重新审理。本院于2014年10月29日受理后，依法重新组成由审判员张蕾担任审判长，会同审判员刘燕晨、人民陪审员李云龙组成合议庭。本院于2014年12月23日、2015年3月17日对本案公开开庭进行了审理。孙宝时的法定代理人时连花及其委托代理人刘瑞峰，保险公司的委托代理人张一庆与李岩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告孙宝时诉称，2011年6月24日，孙宝时之父孙伟建生前曾作为被保险人，由北京威德信石油科技有限公司以投保人身份，与保险公司签署《团体意外伤害保险合同》（保险单号码为：×××号），为孙伟建投保了团体意外伤害保险。2011年孙伟建在乍得工作期间，由于被蚊虫叮咬，导致其发烧，最终在2011年11月27日回国后，于2011年12月4日因黄热病、脓毒血症等抢救无效死亡。北京威德信石油科技有限公司就此向保险公司提出理赔，保险公司以孙伟建为疾病导致身故，而不属于意外伤害为由予以拒赔。原告认为，根据《中华人民共和国保险法》第五条规定，保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则，且应较一般民事活动更为严格；第二条规定，本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。根据保险合同第2.1.1条约定，身故保险责任是指，在保险期间内被保险人身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。保险理赔中还要遵循近因原则，即通过判断风险事故与保险标的损失之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。近因是指在风险和损失之间，导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是时间上、空间上最接近的原因。孙伟建系在乍得工作期间被蚊虫叮咬，其被蚊虫叮咬是诱发黄热病、脓毒血症的直接原因，属于意外。其被蚊虫叮咬即是其死亡的直接原因，符合近因原则。而被告却直接以孙伟建死亡系疾病导致为由拒绝理赔，显然违反了最大诚信原则及近因原则。故为维护原告的合法权益向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法判令：1、被告保险公司向原告孙宝时给付孙伟建意外身故保险金1000000元；2、被告保险公司承担本案诉讼费用。被告保险公司辩称，我公司不同意原告孙宝时的诉讼请求。第一，被保险人孙伟建身故系其自身疾病造成，孙宝时提交的死亡医学证明书和住院病历首页中明确确诊孙伟建系身患脓毒血症、多脏器衰竭导致其死亡，故孙伟建是属于自身疾病抢救无效而身故，依照保险条款的约定保险公司不承担给付保险金责任。第二，孙宝时诉状所称孙伟建在乍得工作时被蚊虫叮咬致其发烧，因黄热病、脓毒血症等抢救无效死亡的理由不符合客观事实和医学科学。北京威德信石油科技有限公司曾向保险公司提出过索赔，并提交了天津市大港医院和天津市第三中心医院的相关的病历，从病历的病程记录、入院诊断中无任何孙伟建遭受蚊虫叮咬或意外伤害记录。天津市第三中心医院病历中的入院记录（二）中记载的体格检查，未发现孙伟建的皮肤存在出血点及紫癜，从而根本上排除了孙伟建存在任何被蚊虫叮咬的症状和痕迹。孙宝时所称的蚊虫叮咬与脓毒血症不存在任何因果关系。黄热病与脓毒血症的患病原因、接诊、检查、病理排查、诊断、治疗方法、防控措施等存在着本质的不同，因此，孙宝时所称蚊虫叮咬诱发黄热病、脓毒血症是故意混淆了脓毒血症和黄热病医学上的病历、病因的概念。第三，孙宝时提交的诊断证明书加盖的是医疗保险专用章和报销保险章，其出具的目的是作为医疗保险报销使用，并不是医学上的诊断证明或医学死亡证明，不具有证明致死病因的目的。第四，根据卫生部黄热病标准（WS213-2006）的规定，黄热病发病时临床表现为寒战、发热（可达39-40°C）、剧烈头痛、背痛、全身肌肉痛、恶心、呕吐、结膜和面部充血、鼻衄等症状，孙宝时没有提交证据证明孙伟建存在上述黄热病的典型临床表现。第五，孙伟建发病后所做的临床检查、化验排查、诊断和确定死亡病因等均被接诊医院确定为身患脓毒血症、多脏器衰竭疾病，且治疗方案也是按照脓毒血症、多脏器衰竭的常规医疗诊治的。第六，接诊医院对孙伟建的临床检查、诊断和治疗等行为与黄热病的诊治没有任何关系，接诊医院和疾控单位也根本没有以输入型甲类传染病或法定甲类传染病依照《中华人民共和国传染病防治法》采取相应的治疗、隔离、处置、防控等措施。本案在庭审过程中，原告孙宝时向本院提交了如下证据：1、保险公司出具的团体意外伤害保险单、北京威德信石油科技有限公司出具的人名清单；2、保险公司出具的拒赔／拒付通知书；3、天津市第三中心医院出具的天津市居民死亡医学证明书；4、天津市第三中心医院出具的诊断证明书；5、孙宝时的出生医学证明及户口本复印件、河南省荥阳市公证处出具的公证书、河南省荥阳市公安局广武派出所出具的户口注销证明、河南省荥阳市公安局广武分局出具的亲属关系证明；6、天津市第三中心医院住院病历；7、孙伟建护照；8、天津市大港医院住院病历；9、北京威德信石油科技有限公司与孙伟建之间的国外油气工程技术人员服务合同。被告保险公司对原告的证据1、2、3、5、6、7、8的真实性予以认可；对于原告的证据4，被告不认可其真实性和证明目的，并认为该诊断证明书是为了走保险才出具的，且签字医师王志勇没有参与治疗；对于证据9，被告表示其真实性无法核实，但认可孙伟建与北京威德信石油科技有限公司存在劳动关系。本院经审查，对原告提供的证据1、2、3、5、6、7、8的真实性予以认定；对于证据4，因原告出示了该诊断证明书的原件，且该诊断证明书所记载的诊断内容与双方当事人均认可的天津市第三中心医院住院病历中记载的诊断意见一致，亦得到了天津市第三中心医院的认可，故本院对该证据的真实性予以认定；对于证据9，被告虽不认可其真实性，但认可其证明目的，鉴于该合同未加盖北京威德信石油科技有限公司的公章，故本院对该证据的真实性不作认定。本案在庭审过程中，被告保险公司向本院提交如下证据：1、团体意外伤害保险单及团体意外伤害保险条款（2009版）、北京威德信石油科技有限公司出具的投保单（团体）及保险条款。2、卫生部下发的疾病相关标准4份；3、世界卫生组织关于黄热病的说明。原告认可被告全部证据的真实性。本院对被告全部证据的真实性予以认定。本院应被告保险公司的申请对天津市疾病预防控制中心进行了调查，调查结果为：2011年12月3日至4日期间，该中心没有接到过天津市第三中心医院关于孙伟建患黄热病或流行性出血热的病例报告。本院为查明案件事实，对天津市第三中心医院进行了调查并制作了笔录。原、被告双方对本院调查证据的真实性和合法性予以认可。根据双方当事人提交的证据、庭审陈述及本院调取的证据，本院对以下事实予以确认：一、原告孙宝时之父孙伟建为北京威德信石油科技有限公司员工，其于2011年9月24日从北京出境，前往非洲国家乍得务工，2011年11月27日入境回国，2011年12月4日死亡。二、2011年6月21日，北京威德信石油科技有限公司向保险公司出具《投保单（团体）》，内容为：被保险人共8人，投保险种为团体人身意外伤害保险，保险金额为每人1000000元，保险期间自2011年6月24日0时起至2012年6月23日24时止。该投保单投保人声明栏有如下内容：保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知，理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除，解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实，上述及本声明将成为保险人承保的依据，并作为保险合同的一部分，如有不实告知，保险人有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。北京威德信石油科技有限公司在投保人签章栏盖章。三、2011年6月22日，保险公司签发《团体意外伤害保险单》，记载如下内容：投保人为北京威德信石油科技有限公司，被保险人总数共计8人，保障项目及保险金额分别为保险公司承保意外身故、残疾、烧伤，每人金额1000000元，保险期间自2011年6月24日0时起至2012年6月23日24时止。保险单上受益人信息栏空白。该保险单所附被保险人之人名清单中包括孙伟建在内。《团体意外伤害保险条款（2009版）》条款第2.1条约定：在保险期间内保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。第2.2条约定“责任免除”条款约定：被保险人因疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死或非因意外伤害导致的细菌或病毒感染而导致身故，保险人不承担给付保险金责任。第6.3条对于“意外伤害”的释义为以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到伤害。上述免责条款采用较为显著的黑体字印刷。四、2011年12月1日至12月2日，孙伟建在天津市大港医院住院治疗，入院记录及出院记录对孙伟建的病情描述为：患者于入院前无明显诱因出现发热，无寒战，最高体温达38.5°C，自服治疗“马来热”药物，发热未见明显缓解，无皮疹、无出血点。出院诊断为“上消化道出血、急性肝炎？”2011年12月3日至12月4日，孙伟建在天津市第三中心医院住院治疗，住院病历记载的死亡诊断为：“脓毒血症、感染性休克、多脏器衰竭、急性呼吸窘迫综合症、呼吸衰竭、肺炎、急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症、急性肝功能衰竭、乳酸性酸中毒、消化道出血、心肺复苏、黄热病？流行性出血热？癫痫。”天津市第三中心医院出具的《天津市居民死亡医学证明书》记载：孙伟建于2011年12月4日死亡，直接导致死亡的疾病或情况为多脏器衰竭，引起多脏器衰竭的疾病或情况为脓毒血症。天津市第三中心医院在接受本院调查时表示，病人孙伟建未被确诊为黄热病，孙伟建发病后所做的各项检查和化验均没有支持其患有黄热病的指标。五、孙伟建的法定继承人包括：孙东枝（孙伟建之父）、孙宝时（孙伟建之子）。孙东枝公证放弃了继承保险赔偿金的权利。六、2012年11月，保险公司向北京威德信石油科技有限公司出具《拒赔／拒付通知书》，对于北京威德信石油科技有限公司提出的孙伟建身故的索赔申请，以孙伟建为疾病导致身故，不属意外伤害身故为由，予以拒赔。七、原审中原告曾提出对孙伟建的死因进行鉴定，重审时经本院询问，原告撤回该鉴定申请，理由是其经咨询，尸体火化后无法进行死因鉴定。本院对此不持异议。本院认为，北京威德信石油科技有限公司作为投保人，以孙伟建为被保险人，与保险公司订立的保险合同，经审查未发现有违反国家法律法规的强制性规定，应属合法有效，当事人各方均应依照合同行使权利、履行义务。本案因保险单记载的受益人信息栏空白，可以认定保险合同并未指定受益人，且被保险人孙伟建已经身故，因此孙宝时作为孙伟建的继承人，行使保险金请求权，主体适格。本案经审理确认双方当事人的争议焦点在于：一、被保险人孙伟建生前是否因遭受蚊虫叮咬而引发黄热病；二、“蚊虫叮咬”是否属于本保险合同项下的“意外伤害”。一、被保险人孙伟建生前是否因遭受蚊虫叮咬而引发黄热病《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据天津市大港医院病历和天津市第三中心医院病历、诊断证明及本院对该院的调查显示，被保险人孙伟建并未被确诊患有黄热病，也没有任何证据显示孙伟建的疾病是由蚊虫叮咬而引起。因此，原告孙宝时主张的孙伟建在乍得工作期间，因遭受蚊虫叮咬感染黄热病，并最终导致死亡的结果，缺乏证据，本院对此无法采信。二、“蚊虫叮咬”是否属于本保险合同项下的“意外伤害”《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。涉案保险合同对“意外伤害”的释义为：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到伤害。保险合同在免责条款中约定，“被保险人因疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死或非因意外伤害导致的细菌或病毒感染而导致身故，保险人不承担给付保险金责任”。投保人在投保单的投保人声明栏作了如下声明：“保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。本人已仔细阅知，理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除，解除合同等规定，并同意遵守。”根据查明的事实，涉案保险合同的免责条款，由较为显著的黑体字印刷，且投保人已在投保人声明栏目内签章确认，说明保险公司已经就上述免责条款向其进行了告知，其理解并同意遵守，因此该免责条款应属有效。原告孙宝时认为该免责条款未经告知，应属无效的意见缺乏依据，本院对此不予采信。本院认为，蚊虫叮咬的危害在于传播病毒或细菌，其给人体造成的危害是感染细菌或病毒而引发疾病，而非涉案保险合同的“意外伤害”所指之外伤，因此，即便孙伟建最终身故与受到蚊虫叮咬有关，也属于保险合同所约定的免责事由，保险公司亦无须承担保险责任。综上所述，依据《中华人民共和国保险法（2009年修订）》第二条、第十七条第二款之规定，判决如下：驳回原告孙宝时的诉讼请求。案件受理费一万三千八百元，由原告孙宝时负担（于本判决生效后七日内交纳，如原告孙宝时继续申请免交案件受理费，则需在上述期间向本院书面提出）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状两份，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未向本院交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。审 判 长 张 蕾审 判 员 刘燕晨人民陪审员 李云龙二〇一五年四月九日书 记 员 候 旭 来自：