（2015）怀中民二终字第35号
裁判日期: 2015-04-07
公开日期: 2015-05-08
案件名称
刘某、刘建霞等与平安养老保险股份有限公司湖南分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
湖南省怀化市中级人民法院
所属地区
湖南省怀化市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
平安养老保险股份有限公司湖南分公司,刘国翠,刘建霞,姚婷婷,姚凯
案由
保险纠纷
法律依据
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
湖南省怀化市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）怀中民二终字第35号上诉人（原审被告）平安养老保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市雨花区劳动中路58号京电大厦19楼。负责人曹敬之，该公司总经理。委托代理人李武洋，平安养老保险股份有限公司湖南分公司员工。被上诉人（原审原告）刘国翠。被上诉人（原审原告）刘建霞。被上诉人（原审原告）姚婷婷。被上诉人（原审原告）姚凯。被上诉人姚凯法定代理人刘建霞。四位被上诉人共同委托代理人杨绍书（特别授权），湖南泰阳律师事务所律师。上诉人平安养老保险股份有限公司湖南分公司（以下简称平安保险湖南分公司）因与被上诉人刘某、刘建霞、姚婷婷、姚凯保险纠纷一案，不服湖南省怀化市鹤城区人民法院于2014年11月17日作出的（2014）怀鹤民二初字第551号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年1月28日立案受理后，依法组成由审判员陈利建担任审判长，审判员郭家法、代理审判员龙欣参加的合议庭，于2015年4月3日公开开庭审理了本案，上诉人平安保险湖南分公司委托代理人李武洋、被上诉人刘某、刘建霞、姚婷婷、姚凯委托代理人杨绍书到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院认定：姚敦发系宾至公司职工，担任香洲水郡小区保安队长职务，劳动合同期限为2013年1月1日至12月31日止。姚敦发的父亲为姚某（已死亡）、母亲为刘某，妻子为刘建霞，子女为姚婷婷、姚凯。2013年5月9日，宾至公司与平安保险湖南分公司签订了合同号为GP20061003151266号《团体人身保险单》一份，宾至公司为本单位工作人员姚敦发等17人投保了平安保险湖南分公司发行的盈动力保险套餐10份，其中每人团体意外伤害的保险金额为每份10000元，保险期限为一年（2013年5月3日至2014年5月2日），平安保险湖南分公司向宾至公司进行了投保告知，并在保险条款中增加了“投保前后所患××及其并发症引起的保险事故为除外责任”的条款，但在投保材料中仅要求明确填写投保人的职业情况。保险合同签订后，宾至公司按时缴纳了全额保险费用。2013年12月1日8时许，姚敦发在上班路上行走至怀化市疾控中心处时不慎摔倒在地，经现场抢救无效死亡。2013年12月10日，刘某、刘建霞、姚婷婷、姚凯按平安保险湖南分公司的要求，提供了相关资料，请求平安保险湖南分公司按保险合同约定赔偿保险金。平安保险湖南分公司收到相关赔偿申请后，于2014年3月27日做出答复，认为“……根据法医学，猝死属因潜在性疾病死亡，归属与疾病范畴……死亡证明上意外摔倒后死亡不是一个明确的死亡原因，摔倒不是导致被保险人死亡的直接原因、如果是直接原因，要有外力直接作用与呼吸或心跳中枢，才能导致”，“被保险人姚敦发身故，意外依据不足”，拒绝赔偿。刘某、刘建霞、姚婷婷、姚凯不服拒赔结论，认为摔倒死亡不是姚敦发的主观要求的，平安保险湖南分公司没有证据证明姚敦发系疾病死亡，不慎摔倒与死亡有直接的因果关系，且平安保险湖南分公司的责任免除条款没有说明该案属于免责范围，遂起诉至法院。原审法院认为：姚敦发摔倒后死亡是否属于意外事故是该案争议的焦点，在双方提交的保险合同第三条中约定保险责任为被投保人遭受意外事故给予赔偿，第二十二条对意外事故的释义为“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。该案中，姚敦发在路上摔倒是外部因素导致，不是其本意行为，且在极短时间内发生，是姚敦发无法预料和来不及预防的，符合合同释义中“外来的、突发的、非本意的”三个要求，至于“非疾病性的”要求，平安保险湖南分公司主张存在因疾病引发身体伤害的情形，摔倒与死亡无因果关系，但未向该院提交证据证明其主张，根据法律规定，平安保险湖南分公司应承担举证不能的法律后果。该院认定姚敦发不慎摔倒引发死亡存在直接的因果关系，属于意外事故，对于平安保险湖南分公司的答辩意见不予采信。另保险法规定，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。在宾至公司投保时，平安保险湖南分公司虽然在保险条款中增加了“投保前后所患××及其并发症引起的保险事故为除外责任”的条款。但在投保时未要求被保险人告知身体健康情况，仅要求填写职业情况，属于已经知道投保人未如实告知的情况，现以姚敦发摔倒引发其他疾病为由拒绝赔付，违反法律规定。故该院对刘某、刘建霞、姚婷婷、姚凯请求平安保险湖南分公司支付意外伤害保险金100000元的诉讼请求予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效之日起10内向原告刘某、刘建霞、姚婷婷、姚凯支付意外伤害保险金100000元。如被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由被告平安养老保险股份有限公司湖南分公司负担。一审宣判后，上诉人平安保险湖南分公司不服，向本院提出上诉称：一审判决认定被保险人姚敦发不慎摔倒引发死亡存在直接因果关系，既不符合《居民死亡医学证明书》的原意，也不符合日常生活经验法则。同时，一审法院认为引发被保险人身事故的原因符合定义中的“外来的、突发的、非本意的”三个要求，但对意外事故定义中所描述的“非疾病性的”要求，则以上诉人未能向法院举证为由，要求上诉人承担举证不能的法律后果。被保险人的死因是否符合“非疾病性的”要求应以医院的认定为准，法院未对医院救治被保险人的过程进行全面了解，便草率认定本案的核心事实。被保险人发生保险事故后，由于被保险人单位及家属并没有及时向上诉人报案，上诉人无法及时客观地了解情况，只能依据被上诉人向上诉人递交的理赔材料来判断，被保险人发生的事故是否符合保险合同中约定的理赔条件。退一步讲，假设法院在向“怀化市第三人民医院”调查后仍然不能查明被保险人死亡的具体原因，那么被保险人发生的事故更符合保险条款中对“猝死”的定义。一审法院要求上诉人对被保险人“非疾病性”负举证责任并承担举证不能的法律后果，属颠倒举证责任，侵害了上诉人的合法权利。上诉人在一审庭审答辩中强调拒赔的理由是“被保险人姚敦发身故，意外依据不足”，而一审判决认为上诉人在答辩中主张被保险人“存在因疾病引发身体伤害”，从而认定上诉人对此负举证责任，并承担举证不能的法律后果属断章取义，歪曲事实。在本案中，被保险人是摔倒后死亡，根据日常生活经验法则，正常人不可能因为在平坦的马路上因摔倒而导致死亡，故根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条规定，上诉人依据生活经验法则认定摔倒并非是导致被保险人死亡的直接原因所依据的客观事实无需上诉人举证证明。综上，一审法院事实认定不清、法律适用错误，请求二审法院依法撤销湖南省怀化市鹤城区人民法院（2014）怀鹤民二初字第551号判决，将该案发回重审或改判，全部诉讼费用由被上诉人承担。被上诉人刘某、刘建霞、姚婷婷、姚凯共同答辩称：一审判决事实清楚，适用法律正确，请二审法院驳回上诉，维持原判。二审期间，上诉人平安保险湖南分公司与被上诉人刘某、刘建霞、姚婷婷、姚凯均没有提交新的证据。上述事实，经一、二审公开开庭审理，当事人到庭举证、质证，有一审判决书所列证据和双方当事人在本院二审庭审的陈述在卷佐证，足以认定。本院认为：被上诉人刘某、刘建霞、姚婷婷、姚凯作为被保险人姚敦发的亲属，事先不知道怀化宾至物业服务有限公司为被保险人姚敦发投保的情况，在得知后，便立即向平安保险湖南分公司报案。因此，上诉人平安保险湖南分公司认为被上诉人未及时报案，缺乏依据，本院不予支持。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”本案中，对于被保险人姚敦发的死亡原因，被上诉人出具了居民死亡医学证明书证明被保险人姚敦发系意外摔倒后死亡，并在提出保险金给付请求时力所能及地提供了相关证明材料，已完成了初步举证责任，现上诉人认为被保险人不属于保险条款规定的意外伤害所致，理应由上诉人承担举证责任，但上诉人未能举出充分的证据证明其主张，应当承担举证不能的责任。综上，上诉人的上诉主张缺乏事实根据和法律依据，本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案一审案件受理费2300元、二审案件受理费2300元，共计4600元，由上诉人平安养老保险股份有限公司湖南分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 陈利建审 判 员 郭家法代理审判员 龙 欣二〇一五年四月七日代理书记员 肖丽红附相关法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 更多数据：搜索“”来源：