（2015）沪二中民六（商）终字第98号
裁判日期: 2015-04-07
公开日期: 2015-04-20
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司与中国平安人寿保险股份有限公司、倪戚悠然人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
上海市第二中级人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司,中国平安人寿保险股份有限公司,倪戚悠然
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
上海市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沪二中民六（商）终字第98号上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司。负责人韩光。被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司。法定代表人丁新民。上述两名上诉人共同委托代理人刘开屏。上述两名上诉人共同委托代理人姚惟成。被上诉人（原审原告）倪戚悠然。法定代理人戚春凤。委托代理人孟繁锋，上海市广发律师事务所律师。委托代理人孙磊，上海市广发律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称平安寿险）、中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安寿险上海分公司）因与被上诉人倪戚悠然人身保险合同纠纷一案，不服上海市静安区人民法院作出的（2014）静民四（商）初字第904号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年2月13日受理后，依法组成合议庭于2015年3月19日公开开庭进行了审理，上诉人平安寿险、平安寿险上海分公司共同委托的代理人刘开屏、姚惟成，被上诉人倪戚悠然委托的代理人孟繁锋、孙磊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2004年7月20日，案外人倪某某向平安寿险上海分公司投保平安康盛终身男性重大疾病保险及平安附加意外伤害保险（2002）、平安附加意外医疗保险（2002）。其中平安附加意外伤害保险（2002）被保险人为倪某某，身故保险金受益人为倪戚悠然，保险期限为一年，保额为人民币100，000元（以下币种均为人民币）。后该附加保险通过交纳续保保险费方式，延续有效。该附加保险条款约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，保险人按其意外伤害保险金额给付“意外身故保险金”，对该保险人保险责任终止。意外伤害指，遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。还约定，本附加合同每次续保时，其保险金额按照续保时约定的基本保险金额的百分之五自动增加，但以增加五次为限。基本保险金额由投保人和被告约定并于保险单上载明。本案所涉投保书上载明附加意外伤害险保险金额为100，000元，投保人倪某某并确认对所投保险种的条款已了解并同意遵守。浙江省德清县公安局出具居民死亡证明、调查意见告知书及情况说明，确认倪某某于2014年2月9日身故，死亡原因为非正常死亡。并明确经过调查访问、现场勘验、尸体表面检验等工作后，认为没有证据证明系刑事案件并对死者家属进行了告知，家属拒绝对尸体进行系统解剖检验、病理检验、理化检验，并认可德清县公安局调查意见自行处理尸体。倪某某遗体于2014年2月16日火化。平安寿险上海分公司业务员陈某某在收到受益人申请理赔材料后，于2014年2月20日代为填写了理赔申请书。倪戚悠然据此向平安寿险上海分公司申请支付身故保险金，但平安寿险上海分公司拒绝支付，倪戚悠然遂起诉，要求判令平安寿险上海分公司、平安寿险支付保险金人民127，628.16元，并承担本案诉讼费。庭审中，证人戚某某到庭作证称，在倪某某遗体火化前，其通过电话向平安寿险上海分公司业务员陈某某报案出险，告知其倪某某身故，死亡证明上载明是非正常死亡。证人陈某某到庭作证称，倪某某遗体火化前，倪某某的岳母及戚某某均曾向其打电话报案出险，其告知她们理赔需要死亡证明、户口注销证明以及尸体火化证明。其还曾到倪某某家中慰问，并告知遗体火化后才能理赔。遗体火化后，其再到倪某某处收取理赔材料并代为填写了理赔申请书。期间，其并未向倪戚悠然方说明需要进一步提供材料证明死亡原因，且在接到报案后，其已经在平安寿险上海分公司电脑系统中登记出险，平安寿险上海分公司应已介入调查。原审法院认为，本案的争议焦点主要为，一是被保险人死亡原因无法查明的责任由何方承担；二是如果保险人需要理赔，身故保险金的计算方式。针对第一个争议焦点，依据法律规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。同时还规定，保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知受益人补充提供。本案中，在遗体火化前，倪戚悠然已经向平安寿险上海分公司的业务员报案出险，并表明其能提供证明保险事故性质、原因的证明和资料为德清县公安局出具的居民死亡证明，该证明上明确被保险人死亡原因为非正常死亡。如果平安寿险上海分公司认为上述证明和资料不足，其应当及时一次性的要求原告方补齐，但事实上，平安寿险上海分公司业务员始终未向倪戚悠然要求补充相关证据和资料，而是多次强调只有提供火化证明才能理赔。故平安寿险上海分公司对被保险人倪某某死亡原因无法查明存在过错，应当承担相应责任。针对第二个争议焦点，保险条款中明确，本附加合同每次续保时，其保险金额按照续保时约定的基本保险金额的百分之五自动增加，但以增加五次为限。基本保险金额由投保人和被告约定并于保险单上载明。而投保书及保险单上载明的保险金额均为100，000元，倪戚悠然并未提供证据证明该项保险金额在续保时有所变更。故依据保险条款，本案系争身故保险金计算方式为基本保险金额100，000元＋基本保险金额100，000元×5%×5次=125，000元。据此，根据《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条之规定，判决平安寿险上海分公司、平安寿险应于判决生效后十日内支付倪戚悠然保险金125，000元。案件受理费2，852.50元，减半收取计1，426.25元，由倪戚悠然负担26.25元，平安寿险上海分公司、平安寿险负担1，400元。判决后，平安寿险上海分公司、平安寿险均不服，共同向本院提出上诉称：第一，被保险人倪某某非正常死亡的情形不符合意外伤害险规定的必须同时具备外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件，不属于赔偿范围。第二，作为被保险人的受益人请求赔偿，应当提供能够证明符合赔偿条件的证据，但倪某某家属拒绝尸检，导致无法查明死亡原因，存在过错，未能举证；即使业务员未告知倪某某家属申请赔偿还需死亡原因证明材料，但在公安机关征求家属是否需要尸检时，倪某某家属也未询问保险人是否需要尸检以确定死亡原因，致使保险人失去查明死亡原因机会。故综上所述，原判认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销原判，依法改判驳回倪戚悠然的诉讼请求。被上诉人倪戚悠然对原判无异议，认为，非正常死亡不能排除在意外伤害造成死亡的范围之外，由于上诉人平安寿险上海分公司业务员的误导行为，导致倪某某家属未同意尸检，未能查明死亡原因，责任在于平安寿险上海分公司，应由平安寿险上海分公司、平安寿险承担相应后果。请求二审法院驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，予以确认。本院认为，根据保险法的相关规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明与资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。本案中，首先，案外人倪某某向平安寿险上海分公司投保人身险，平安寿险上海分公司已经向倪某某履行了保险条款说明义务，保险条款中明确说明了申请理赔需要的证明材料，法律、法规并未规定在保险事故发生后，保险人还应当向受益人再次履行说明义务。其次，倪某某非正常死亡后，公安机关立案调查，出具的调查意见告知书已明确告知倪某某家属没有证据证明死亡系刑事案件，排除了因外部第三者施加伤害导致死亡的可能，同时，也没有证据证明倪某某受到其他外力作用，显然，倪某某非正常死亡的情形不符合意外伤害险规定的必备条件，不属于保险责任的范围。再次，倪某某系2014年2月9日被发现非正常死亡，之后，平安寿险上海分公司的代理人陈某某接报案后至其家中，言谈中未涉及需要尸检确定死亡原因。但此时公安机关已经介入，正在进行调查过程中，死亡原因尚不确定，陈某某也要求倪某某家属随时联络。2014年2月14日，公安机关在排除刑事案件后，征求倪某某家属是否需要尸检以确定死亡原因时，倪某某家属予以拒绝，并在同月16日将尸体火化。在此期间，倪某某的家属未将上述情况告知并征求平安寿险上海分公司是否需要通过尸检确定死亡原因，平安寿险上海分公司对上述情况并不知情，无法及时提醒，由此可见，是倪某某家属自身原因导致不能提供确认保险事故性质的证据。即使认为陈某某在与倪某某家属沟通时未尽全面善良之提醒，也不能否定按照保险合同约定受益人应当承担的举证责任。且平安寿险上海分公司是在2014年2月20日接到理赔申请，此时倪某某已经火化，平安寿险上海分公司亦无法尽到一次性通知义务，不能认定保险人存有过错。最后，作为投保人、被保险人、受益人负有举证证明保险事故性质的责任是法律明确规定的义务，该责任是法定的，现无举证责任转移或者另行分配的法定情形出现，故仍就布倪戚悠然承担相应的举证责任。综上，平安寿险上海分公司、平安寿险的上诉理由具有事实和法律依据，对其上诉请求应予支持。原判不当，予以改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条的规定，判决如下：一、撤销上海市静安区人民法院（2014）静民四（商）初字第904号民事判决；二、驳回被上诉人倪戚悠然原审全部诉讼请求。一审案件受理费人民币2，852.50元，减半收取人民币1，426.25元，二审案件受理费人民币2，852.50元，均由被上诉人倪戚悠然负担。本判决为终审判决。审 判 长 王承晔审 判 员 周 菁代理审判员 王益平二〇一五年四月七日书 记 员 靳 轶附：相关法律条文附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：……（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；……第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。 更多数据：搜索“”来源：