（2015）一中民二终字第0134号
裁判日期: 2015-04-07
公开日期: 2015-09-18
案件名称
庞建平与中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司合同纠纷二审民事判决书
法院
天津市第一中级人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司,庞建平
案由
合同纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
天津市第一中级人民法院民 事 判 决 书（2015）一中民二终字第0134号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河东区十一经路78号万隆太平洋大厦1、19、20层。负责人ＸＸ，总经理。委托代理人徐国颖，天津昭元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）庞建平，无职业。委托代理人杜慧莲，河北洋阳律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人庞建平合同纠纷一案，不服天津市武清区人民法院（2014）武民二初字第5420号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋保险公司的委托代理人徐国颖、被上诉人庞建平及其委托代理人杜慧莲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，庞建平系从事道路货物运输的驾驶员，并具有从业资格证。自2013年7月始，庞建平受雇于雇主王立臣驾驶牌照号为冀J×××××、冀J×××××号车辆从事货物运输。王立臣于2013年4月22日以天津市山岭运输有限公司名义在太平洋保险公司处为其所雇用的司机投保团体人身保险一份。投保人为天津市山岭运输有限公司，被保险人数共52人，被保险人职业工种为货车司机，保险合同期间内，被保险人员可根据需要进行更换。合同约定的保险期间自2013年4月2日至2014年4月2日，保险限额为意外伤害每人限额50万元，意外医疗每人限额10万元。其中约定免赔条款为意外医疗保障，每人每次事故扣除100元，免赔额后按100%比例给付。2013年12月9日，庞建平驾驶上述车辆行驶至北京市昌平区110路43公里处驶入逆行，适有张海云驾驶冀G×××××、冀G×××××号车辆由西向东驶来，庞建平车辆前部与张海云车辆前部相撞，造成庞建平和张海云受伤，两车损坏。此事故经北京市公安交通警察大队昌平交通支队马池口大队认定，庞建平承担事故全部责任。庞建平受伤后即到北京市红十字医院住院治疗，后又转至中国人民解放军第三○六医院住院治疗，共住院17天，支付医疗费67357.85元。庞建平伤情经诊断为：1.头皮撕脱伤伴异物存留；2、头部开放伤口伴异物存留；3、左下眼睑撕裂伤；4、双眼轮匝肌断裂；5、左侧泪小管断裂等28处损伤。庞建平出院后到河北省张家口市宣化区眼科医院复查治疗，支出医疗费3514.7元。2014年10月24日庞建平到天津市天昊法医司法鉴定所进行伤残鉴定，支出鉴定费3000元，并在天津市武清区仁和医院支出医药费272.2元。2014年10月27日，庞建平伤情经鉴定为十级伤残，护理期限为45天。庞建平为就医支出交通费用1624元，太平洋保险公司对此予以认可。除此，庞建平另主张为处理交通事故支出住宿费400元，太平洋保险公司对此不予认可。另查明，庞建平自2006年至今租住在河北省张家口市宣化区皇城桥北沙坡街小区，为城镇居民。庞建平与妻子共生育两名子女，儿子庞佳文、女儿庞佳敏均出生于2000年10月5日。庞建平父亲庞力生于1952年2月19日，母亲方果林生于1954年10月8日，庞力与方果林共生育三名子女。庞建平的父母子女均为农业户口。2014年7月16日，庞建平诉至一审法院，请求判令太平洋保险公司：一、在保险限额内赔偿医疗费71193.75元、误工费74303元、护理费3262.5元、住院伙食补助费850元、营养费4500元、交通费3000元、住宿费400元、伤残赔偿金65316元、被扶养人生活费庞佳敏4370元、庞佳文4370元、庞力6093元、方果林6770元，鉴定费3000元、精神损害抚慰金5000元，共计252428.25元；二、承担本案诉讼费。一审法院认为，天津市山岭运输有限公司作为投保人在太平洋保险公司处为庞建平等52名货车司机投保了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，庞建平为被保险人，该保险合同真实有效，应予维护。在未指定受益人的情况下，庞建平有权就发生的保险事故所造成的损失向太平洋保险公司主张权利。2013年12月9日，庞建平驾车发生交通事故造成损失，该事故发生在保险期内，太平洋保险公司对此应负有赔偿义务。庞建平的医疗费凭票予以支持，共计71144.75元（67357.85+3514.7+272.2），对此予以确认；庞建平的住院伙食补助费和营养费参照相关标准，按照实际住院天数予以支持，分别为850元（50元×17天）和255元（15元×17天）。庞建平主张营养费计算90天，因未提供医院出具的加强营养证明，故对此不予支持；庞建平主张按照天津市交通运输业平均工资年85285元标准计算误工费，计算至评残前一天，共计318天，即74303元，因其具有从事货物运输的资格，故该请求合理，对此予以支持。太平洋保险公司辩称应按照河北省交通运输业标准计算误工费，因法律规定受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算，故太平洋保险公司该辩称依据不足，不予采信；庞建平主张护理费应按照天津市护理人员误工标准日78.2元，计算45天，共计3519元，符合有关法律规定，对此予以确认；庞建平主张为就医支出交通费3000元，并提供1624元交通费票据，太平洋保险公司对有票据的交通费予以认可，故确认庞建平的交通费为1624元；庞建平主张为办理理赔事宜支出住宿费400元，太平洋保险公司对此不予认可，庞建平未提供有效票据予以证实，故对此不予支持；庞建平主张残疾赔偿金参照天津市城镇居民人均可支配收入年32658元计算，为65316元（32658×20年×10%），理由充分，对此予以支持。太平洋保险公司辩称应按天津市农村居民人均纯收入计算残疾赔偿金，因庞建平有证据证明其为城镇居民，故该意见理由不足，不予采信；庞建平主张被扶养人生活费，其中庞佳文、庞佳敏各为4370元（21850元/年×4年×10%÷2人），请求合理，对此予以确认。庞建平主张被扶养人庞力生活费6093元、方果林6770元，未超过法律规定的相关标准，故对此予以支持；上述被扶养人生活费一并计入残疾赔偿金，即残疾赔偿金为86919元；庞建平主张鉴定费3000元，因系为确定其伤情的必要支出，且有相关票据予以证明，故对此予以支持；庞建平主张精神损害抚慰金，根据其伤残等级程度，酌情以支持3000元为宜；上述各项损失共计为244614.75元，在太平洋保险公司承保的责任限额内，太平洋保险公司应在扣除每人每次事故100元免赔金额后，全额予以赔付。此案经调解，双方未能达成一致意见，综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二条之规定，一审法院判决：“一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十日内赔付原告庞建平保险理赔款共计244514.75元。二、原告其他请求不予支持。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2543元，由被告担负。”太平洋保险公司不服一审判决，向本院提出上诉，请求判令：一、撤销一审判决第一项，依法改判太平洋保险公司赔偿庞建平各项损失154595.75元；二、本案全部诉讼费由庞建平承担。上诉理由为：本案涉诉保险为团体人身意外伤害保险，庞建平系在太平洋保险公司处投保该保险的被保险人之一。一审中，太平洋保险公司提交保险条款，其中“保险责任”第五条第（二）项“残疾保险责任”明确约定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”而本案中，作为被保险人之一的庞建平的伤残等级经鉴定机构鉴定为十级，其残疾程度“不在《给付表一》之列”，故太平洋保险公司不应给付庞建平残疾保险金。因此，一审法院判令太平洋保险公司赔付庞建平残疾赔偿金、被扶养人生活费及精神抚慰金等，实属不当。庞建平答辩称同意一审判决，请求驳回上诉，维持原判。答辩理由为：一、太平洋保险公司提交的保险条款是格式条款。该条款从未给过庞建平，也没有进行过明确告知。不应以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为判决依据。二、2013年6月8日中国保监会审定出台了《人身保险伤残评定标准》，该标准已取代了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，庞建平发生事故以及提起诉讼都是在该标准出台后，因此，上诉人适用旧的标准不当，应当适用新的标准对庞建平的伤情进行判决。三、一审开庭时，太平洋保险公司对于庞建平的伤残鉴定结论以及伤残赔偿项目没有异议，只对庞建平的适用标准提出异议，故应按太平洋保险公司的自认原则判决。四、庞建平因交通事故致残，太平洋保险公司适用中国人民银行下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不适合。本院经审理查明，二审期间，双方当事人除当庭陈述、提交书面意见外，未提交新证据。一审法院认定的案件事实无误，本院予以确认。本院认为，关于本案是否应当依据保险条款中所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定赔付标准及范围的问题，根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，本案太平洋保险公司提供的保险条款为格式条款，其中以“如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任”对被保险人的残疾赔偿金等项的赔付标准及赔付范围予以了限制。上述条款可能免除太平洋保险公司的相应保险责任，应属于法律规定的免除保险人责任的条款，保险人应依法在订立保险合同时向投保人作出明确说明。本案中，太平洋保险公司未按照法律规定在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者明显标志作出提示，亦未提供证据证明其已就上述责任免除条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，使投保人明了相关条款的真实含义及法律后果。鉴于太平洋保险公司未就其已履行明确说明义务充分举证，本案中该责任免除条款不发生效力。综上，太平洋保险公司二审所持的上诉理由理据不足，本院不予采信。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，适用标准无误，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。上诉案件受理费699元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司天津分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 周全胜代理审判员 赵永华代理审判员 陈 晨二０一五年四月七日书 记 员 白俊勇附：本裁判文书所依据法律规定的具体条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。 来自