（2015）松民一终字第233号
裁判日期: 2015-04-07
公开日期: 2016-07-27
案件名称
天安保险股份有限公司松原支公司与李喜太保险合同纠纷二审民事判决书
法院
吉林省松原市中级人民法院
所属地区
吉林省松原市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
天安财产保险股份有限公司松原中心支公司,李喜太
案由
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
吉林省松原市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）松民一终字第233号上诉人（原审被告）天安财产保险股份有限公司松原中心支公司。法定代表人：于俊杰。组织机构代码证号76456220-6。委托代理人王强，吉林巨石律师事务所律师。被上诉人（原审原告）李喜太，现住前郭县。委托代理人项柏林，吉林剑虹律师事务所律师。上诉人天安财产保险股份有限公司松原中心支公司保险合同纠纷一案，因不服前郭县人民法院（2014）前民初字第1979号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人天安财产保险股份有限公司松原中心支公司委托代理人王强、被上诉人李喜太委托代理人项柏林到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告李喜太与被告天安财产保险股份有限公司松原中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告李喜太及其委托代理人项柏林、被告委托代理人张洪国、王强到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原审原告李喜太诉称，2014年1月，吉林省浩特芒哈乡粮食收储库在被告处为原告投保了两份添安愉快人身意外伤害保险。保单号分别为×××及642330110520140000005号。保险条款约定每一份保险意外伤残保险金额人民币80000元，意外伤害保险金额5000元，意外医疗保险补助保险金额5400元（30元/天，累计180天），并约定给付保险金时按照事故发生时的职业类别比例给付。2014年1月15日8时左右，原告在前郭县浩特芒哈乡粮库内往输送机上扛玉米时，左手被输送机皮带碾伤，至左手中指末节全部及中指部分缺失。原告被送往长岭县医院住院治疗13天，花医疗费11920.24元，事故发生后，及时通知了被告并申请被告按照保险合同依法理赔。然而，被告没有按保险合同理赔，具体为：将原告事发时的职业类别按照四类职业计算，给付比例由70%降为45%，只给付原告一份意外医疗住院补助款，原告所受伤害经司法签定机构评定为10级伤残的情况下，拒绝向原告支付意外残疾理赔款。故原告起诉要求被告支付意外伤害医疗理赔款应付和已付差额部分2500元（5000元X70%-5000元X45%）X2，意外医疗补助款30元X13天=390元,意外伤残理赔款80000元X70%X10%X2=11200元，合计14090元。原审被告天安财产保险股份有限公司松原中心支公司辩称，被告已按保险合同约定足额给付原告合理合法的赔偿，原告属于装卸工，按照保险合同属于第四类职业，第四类职业按照45%的标准赔偿，我们已经足额赔偿完毕了。另外医疗补助赔偿只能赔偿一份，我们已经给了390元。原告的左手伤情达十级伤残，这个鉴定结论不予认可，理由是根据国家标准进行鉴定的，没有按照保险合同规定的伤残标准进行鉴定。经原审审理查明，2014年1月，吉林省浩特芒哈乡粮食收储库在被告处为原告投保了两份添安愉快人身意外伤害保险。保单号分别为×××及642330110520140000005号。保险条款约定每一份保险意外伤残保险金额人民币80000元，意外伤害保险金额5000元，意外医疗保险补助保险金额5400元（30元/天，累计180天），并约定给付保险金时按照事故发生时的职业类别比例给付。三类职业包括（制造业中一般工人、一般体育项目的运动员等），四类职业包括(建筑工程人员、足球、拳击及滑雪运动员等)。2014年1月15日8时左右，原告在前郭县浩特芒哈乡粮库内往输送机上扛玉米时，左手被输送机皮带碾伤，至左手中指末节全部及中指部分缺失。原告被送往长岭县医院住院治疗13天，花医疗费11920.24元，事故发生后，原告及时通知了被告，并申请被告按照保险合同依法理赔。被告认为原告属于装卸工，按照保险合同属于第四类职业，第四类职业按照45%的标准赔偿，赔偿原告两份医疗费2250元，一份住院补助费390元，原告所受伤害经松原市中级人民法院委托司法签定机构评定为10级伤残。原审法院认为，原、被告间保险合同关系存在，是双方真实意思表示，该保险合同合法有效。原告单位在被告处为原告投保了两份添安愉快人身意外伤害保险。被告在保险时没有确定原告是几类职业，现原告要求被告按照三类职业的赔偿标70%进行赔偿，在原、被告约定不明的情况下，应按照有利于原告的理解进行赔偿。原告诉称被告少支付一份意外医疗补助款390元（30元X13天）,原告在被告处投保了两份添安愉快人身意外伤害保险，意外医疗补助款也应支付两份意外医疗补助款，因而，原告的诉讼请求，本院予以支持，原告所受伤害经司法签定机构评定为10级伤残。被告辩解鉴定结论不予认可，因为是根据国家标准进行鉴定的，没有按照保险合同规定的伤残标准进行鉴定。司法鉴定意见符合司法程序，合法有效。本院予以采信。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条之规定，判决如下：被告天安财产保险股份有限公司松原中心支公司于判决生效后立即给付原告保险赔偿款14090元[医疗费差额部分2500元（5000元X70%-5000元X45%）X2，意外医疗补助款30元X13天=390元,意外伤残理赔款80000元X70%X10%X2=11200元]如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150元，由被告负担。宣判后原审被告天安财产保险股份有限公司松原中心支公司不服原审法院判决，法定期间向本院提起上诉。上诉人上诉称：原审认定事实不清证据不足，二审法院应认定被上诉人工作性质是搬运工，按照保险合同约定属于合同中第四类职业，应按照45%赔偿。上诉人已经赔偿完毕。按照合同约定，意外医疗补助金只能赔偿一份，不能赔偿两份。二审应当纠正。一审采用的鉴定结论不合法，按照合同约定上诉人要求被上诉人的伤残等级按照保险合同约定伤残等级的评残标准进行重新鉴定。二审应当准许。综上，请求撤销一审判决，驳回原审原告的诉讼请求。被上诉人李喜太答辩称本案中答辩人的职业应当按照三类职业确定。涉案的保险合同属于格式合同，按照法律规定存在两种以上的解释的，应当按照不利于答辩人的解释进行赔偿。另外，答辩人做为普通的粮库工人，职业风险应当和三类制造业的工人基本一致，上诉人将答辩人划为四类建筑工人明显不符合常理。上诉人主张以外医疗保险只能赔偿一份没有依据。上诉人主张按照保险合同的标准鉴定没有依据，本案已经经过两次鉴定答辩人均为十级伤残，鉴定机关按照国家标准进行应当采信。综上原审判决认定事实清楚、适用法律正确、程序合法，请求二审法院维持原审判决。二审查明事实和一审认定事实一致。本院认为：被上诉人在上诉人处投保了两份天安愉快保险，两份合同均真实有效，双方应当按照合同约定承担义务享受权利。关于被上诉人应当按照几类标准赔偿问题，被保险人李喜太在前郭县浩特芒哈乡粮库工作，其工作性质应为工人。上诉人主张按照第四类建筑工人赔偿，但是未提供证据证明其主张符合合同约定或者法律规定，另外按照合同约定，保险费按照保险金额和职业费率等内容计算，按照上诉人收取保险费情况计算，上诉人也没有提供证据证明其按照第四类职业费率标准收取保险费。故上诉人此项主张不能支持。关于意外医疗住院补助应如何计算问题，按照合同约定意外补助保险金额为30元/天，累计不超过5400元（180天），上诉人购买天安愉快保险卡两张，意外医疗补助金额累计30元/天x13天x2张=780元，并不超过理赔上限，上诉人主张只能赔偿一份没有事实和法律依据，故该项请求不能支持。关于鉴定结论是否能够采信问题，被保险人在保险事故发生之后自行伤残评定，上诉人一审庭审期间提出异议，原审法院重新委托。评定结论依然是十级伤残。上诉人主张按照保险合同的约定评残标准进行评残，对于该标准是否是国家标准不能提供证据证明，并且作为保险合同中格式条款的“关于评残标准的依据”也没有告知被保险人，依照《中华人民共和国合同法》第四十条规定，上诉人按照该格式条款免除责任的请求不能支持。并且鉴定按照法律规定程序进行并依照国家规定标准作出，故鉴定结论并无不当。上诉人重新按照合同标准评残的主张不能得到支持。综上：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定判决如下：驳回上诉，维持原判。案件受理费150元由上诉人告天安财产保险股份有限公司松原中心支公司负担。本判决为终审判决审 判 长 孙世雁代理审判员 于 航代理审判员 陈洪林二〇一五年四月七日书 记 员 董小娜 关注公众号“”