（2015）哈民一民终字第561号
裁判日期: 2015-04-30
公开日期: 2016-03-01
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司与徐晶人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
黑龙江省哈尔滨市中级人民法院
所属地区
黑龙江省哈尔滨市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司,徐晶
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
黑龙江省哈尔滨市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）哈民一民终字第561号上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地哈尔滨市南岗区赣水路99号平安大厦。负责人霍世球，该公司总经理。委托代理人张文明，住哈尔滨市道外区。被上诉人（原审原告）徐晶，住哈尔滨市阿城区。委托代理人杨雅凤，黑龙江航科律师事务所律师。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司（简称平安人险黑龙江分公司）因与被上诉人徐晶人身保险合同纠纷一案，不服哈尔滨市南岗区人民法院（2013）南民二初字第1001号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年4月9日公开开庭审理了本案。原告的委托代理人杨雅凤、王淑燕，上诉人平安人险黑龙江分公司的委托代理人张文明，被上诉人徐晶及其委托代理人杨雅凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。徐晶原审诉称及请求，徐晶于2002年3月14日和2010年11月23日与平安人险黑龙江分公司设在阿城的机构分别投保了平安康泰终身寿险和平安智盈人生终身寿险并签订了保险合同，徐晶按照合同约定交纳了保险费。保险合同均投保了重大疾病，主动脉手术属于合同约定的重大疾病之一。重大疾病保险金分别是27，000元和80，000元。2012年3月18日，徐晶因主动脉夹层手术住院治疗，属于极高危组。术后，徐晶依据保险合同约定向平安人险黑龙江分公司申请理赔，但平安人险黑龙江分公司以不属于重疾为由拒赔。故诉至法院要求判令平安人险黑龙江分公司一次性给付保险理赔款107，000元并承担本案诉讼费。平安人险黑龙江分公司原审辩称：2002年3月14日，徐晶以徐晶为被保险人在平安人险黑龙江分公司投保平安康泰人身保险，2010年11月11日，徐晶再次以徐晶为被保险人投保智盈人生保险，徐晶称被保险人在2013年3月18日至29日因冠心病等疾病在哈尔滨医大四院住院治疗，其后向平安人险黑龙江分公司申请理赔，平安人险黑龙江分公司审查后认为根据双方合同的约定，治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换及修补病损主动脉血管的手术。而徐晶所采取的微创手术不属于保险合同约定的保险责任。因此平安人险黑龙江分公司未予进行理赔。平安人险黑龙江分公司认为被保险人本次出险不符合合同约定的理赔范围，徐晶的诉讼请求不能成立。原审判决认定：2002年3月14日，徐晶在平安人险黑龙江分公司投保了《平安康泰终身寿险》，投保人、被保险人及生存受益人均为徐晶，保险期限终身，交费年限20年，保险金额27，000元，附加住院医疗、意外伤害及意外医疗，合计保费2，246.20元。保险单后附有康泰终身保险条款，条款第二条规定：在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任。重大疾病保险金，被保险人经医院确诊于保单生效日起一年后初次患重大疾病，本公司按保险金额给付重大疾病保险金，重大疾病保险金的给付以一次为限。条款第二十条十款规定：主动脉手术指接受胸腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。2010年11月23日，徐晶又在平安人险黑龙江分公司处投保了《平安智盈人生终身寿险（万能型）》。投保人、被保险人及生存受益人均为徐晶，保险期限终身，保险金额120，000元，附加长险智盈重疾保险金额80，000元。首期保险费计6，000元。保险单后附有平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款，该条款规定：主动脉手术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。徐晶自投保之日起每年均按照约定交纳保险费。2013年3月18日，徐晶因冠心病到哈尔滨医科大学附属第四医院住院治疗，经医院确诊为：主动脉夹层、冠心病、高血压3级、极高危组、2型糖尿病、急性上呼吸道感染。于2013年3月20日行主动脉腔内隔绝术（微创治疗）。术后，徐晶依据保险合同约定申请理赔，平安人险黑龙江分公司以本次出险不符合合同约定的理赔范围而拒赔。故徐晶诉至法院要求平安人险黑龙江分公司分别给付保险金27，000元和80，000元。原审判决认为：双方签订的《平安康泰终身寿险》及《平安智盈人生终身寿险（万能型）》保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，属有效合同。徐晶依据保险合同约定，请求平安人险黑龙江分公司分别给付保险金27，000元和80，000元，予以支持。关于平安人险黑龙江分公司辩称徐晶所采取的微创手术不符合保险合同约定的理赔范围之辩诉主张，根据哈尔滨医科大学附属第四医院出具的诊断证明书及住院病案，徐晶确实患有主动脉疾病，由于新的医疗技术的发展，主动脉疾病仅需要微创手术即可治疗，徐晶采取微创手术治疗，其手术的主要性质没有改变，平安人险黑龙江分公司以手术具体方式与合同不相符合拒绝理赔，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十四条及《中华人民共和国保险法》第十一条、第十四条之规定，据此判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内在平安康泰终身寿险保险金额范围内给付原告徐晶保险金27，000元；二、被告中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效之日起十日内在平安智盈人生终身寿险附加智盈重疾保险金额范围内给付原告徐晶保险金80，000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2，440元，由中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司负担。平安人险黑龙江分公司不服，向本院提起上诉称：平安人险黑龙江分公司在订立保险合同时以就保险条款中保险责任、免责条款已向徐晶进行了明确说明和提示，双方均应严格履行保险合同。徐晶所患疾病不符合重大疾病范围，不属于保险责任，原审法院对保险合同肆意扩大解释错误，判令平安人险黑龙江分公司承担保险责任有违保险行业惯例和公平原则。请求撤销原审判决并依法改判。徐晶辩称原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原审判决。二审中，双方当事人均未举示新的证据。本院审理查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。本院认为：徐晶与平安人险黑龙江分公司签订的保险合同有效，双方均应履行合同项下的义务。按照《平安康泰终身寿险》的约定，徐晶此次住院所治疾病属于《平安康泰终身寿险》理赔范围。虽然《平安智盈人生终身寿险（万能型）》对重大疾病范围以及治疗方法进行了限定，但徐晶确实患有主动脉疾病，徐晶选择对自身最有利的医疗方式微创手术，没有增大保险成本，而且有利于徐晶。平安人险黑龙江分公司仅以徐晶选择的医疗手段不符合保险合同的约定拒绝理赔，无异于剥夺了徐晶对更安全更经济的医疗方式的选择，也不利于新医疗技术的推广和运用。故本院对平安人险黑龙江分公司的上诉请求不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2，440元，由中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司负担。本判决为终审判决。审判长 焦崇升审判员 郎晓侠审判员 李庆军二〇一五年四月三十日书记员 王帅英 关注微信公众号“”