（2015）浑商初字第5号
裁判日期: 2015-04-30
公开日期: 2015-05-21
案件名称
张金凤与新华人寿保险股份有限公司山西分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
浑源县人民法院
所属地区
浑源县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张金凤,新华人寿保险股份有限公司山西分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第二十三条第一款
全文
山西省浑源县人民法院民 事 判 决 书（2015）浑商初字第5号原告张金凤，女，汉族，无职业，住浑源县永安镇。委托代理人左静玫，山西晋恒律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司，住所地太原市迎泽大街130号锦盛大厦7、8、9层。负责人韩伟娜，职务经理。委托代理人张慧忠，山西华渊律师事务所律师。原告张金凤与被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告张金凤的委托代理人左静玫、被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司的委托代理人张慧忠到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2010年7月6日，原告张金凤的丈夫李志伟为原告在被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司投保了吉星高照A款两全保险及附加08定期重大疾病保险，保险期自2010年7月9日至2033年7月8日，其后每年原告按期足额交纳保险费至今。2014年11月，原告自感不适，到浑源县人民医院检查，初步诊断为颅咽管瘤，建议转北京军区总医院进一步诊断，2014年12月3日，原告住入北京军区总医院，诊断为“鞍区占位、颅咽管瘤”，12月8日做了“经右侧额外侧入路行颅咽管瘤切除术”，个人支付住院医疗费79647元。为此，原告申请给付重大疾病保险金，被告以合同责任免除为由作出不予给付对应保险金的决定。原告现起诉要求被告给付重大疾病保险金40000元。被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司答辩称，1、被保险人所患颅咽管瘤为先天性肿瘤，是先天性畸形疾病，属合同约定的保险人责任免除范围。2、保险人已履行了责任免除条款的提示义务，投保人已在相关文书上签字确认。免责条款生效。双方所争议的事实是：原告的疾病是否属于合同约定的先天性疾病、是否属免除保险责任范围。针对自己的主张，原告提供了以下证据：1原告张金凤身份证复印件；2、诊断证明、转诊证明、住院医疗费票据、病历；欲证明原告病情、手术情况及花费和并非先天性疾病。3、保险费票据、保险单各一份。欲证明保险合同的订立时间、保险金额。4、理赔决定通知书一份。对原告证据，被告无异议，但认为，诊断证明和病历上虽未写明是先天性疾病，但不排除是先天性疾病。针对自己的主张，被告提供了以下证据：1、附加08定期重大疾病保险条款、人身保险投保提示书、个人业务投保书、保险单签收回执、保险人对投保人的回访录音。欲证明保险人对免责条款已尽到提示义务，投保人也了解了保险责任及责任免除。2、查阅资料及教科书，欲证明颅咽管瘤属常见的先天性肿瘤。3、理赔决定通知书。对被告提供的证据，原告认为：被告所述该病是否属于先天性疾病，应该依保险条款中约定的疾病分类标准为依确定，即世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），被告应提供该分类标准并举证证明。经审理查明，2010年7月6日，原告张金凤的丈夫李志伟为原告在被告处投保了吉星高照A款两全保险及附加08定期重大疾病保险，其中附加08定期重大疾病保险金额为40000元，保险期自2010年7月9日至2033年7月8日，其后每年原告按期足额交纳保险费至今。2014年11月，原告自感不适，到浑源县人民医院检查，初步诊断为颅咽管瘤，建议转北京军区总医院进一步诊断，2014年12月3日，原告住入北京军区总医院，诊断为“鞍区占位、颅咽管瘤”，12月8日做了“经右侧额外侧入路行颅咽管瘤切除术”，对肿瘤作了钻孔切除，个人支付住院医疗费79647元。为此，原告申请给付重大疾病保险金，被告以合同责任免除为由作出不予给付对应保险金的决定。原告现起诉要求被告给付重大疾病保险金40000元。本院认为，颅咽管瘤为常见的先天性疾病，但不必然属先天性疾病，其发病原因有物理、化学、先天、遗传、生物等因素。原告的诊断证明及病历并未确定该病为先天性疾病，并且，依据保险条款，保险人不能证明该病列入了世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中的先天性畸形、变形、染色体异常分类之内。依据保险人与被保险人原告张金凤之间的《附加08定期重大疾病保险保险合同》，原告所患颅咽管瘤不认定为合同条款所约定的责任免除范围内的“先天性畸形、变形、染色体异常”，原告在保险期内患颅咽管瘤，符合合同约定的重大疾病中的良性脑肿瘤，并满足了“实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术”的条件，故此，保险人应依照保险合同，给付被保险人重大疾病保险金40000元。依据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司于判决生效后十日内，给付原告张金凤重大疾病保险金40000元。如不按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由被告新华人寿保险股份有限公司山西分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交上诉状副本，上诉于大同市中级人民法院。审 判 长 安立斌审 判 员 余 美人民陪审员 彭秀叶二〇一五年四月三十日书 记 员 田晓慧 来自