（2015）阿商初字第1号
裁判日期: 2015-04-03
公开日期: 2015-04-27
案件名称
王德志与中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
阿荣旗人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王德志,中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十一条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第十四条，第六十五条第一款
全文
内蒙古自治区阿荣旗人民法院民 事 判 决 书（2015）阿商初字第1号原告王德志，男，1963年11月2日出生，满族，出租车司机，住内蒙古自治区阿荣旗。被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司，住所地内蒙古自治区阿荣旗。负责人尹成海，经理。委托代理人刘新富，中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司法律顾问。原告王德志与被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司责任保险合同纠纷一案，本院于2015年1月14日立案受理，依法由审判员张维娜适用简易程序于2015年2月5日公开开庭进行了审理。原告王德志、被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司委托代理人刘新富到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王德志诉称，原告自己所有的蒙EYQ0**号北京现代牌小型出租车在被告处投保了机动车强制保险、第三者责任险及不计免赔附加险。2014年7月28日13时10分，原告驾驶蒙EYQ0**号北京现代牌小型出租车在阿荣旗与王玉霞骑行的两轮电动车发生碰撞，造成王玉霞受伤及电动车损坏的交通事故。2014年10月30日，阿荣旗公安局交通警察大队认定原告承担事故全部责任并进行了调解，由原告赔偿王玉霞各项损失18542.67元。原告全额履行赔偿义务后向被告申请理赔，被告仅赔付原告11949.48元，被告拒绝赔付差额部分6593.19元。请求被告全面履行保险合同义务，支付原告保险理赔差额款6593.19元。被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司辩称，对于交通事故的事实和投保关系没有异议。被告按照保险合同的约定对王玉霞的医疗费进行了审核，剔除了不合理用药。王玉霞的误工费、护理费应按2013年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准予以核算。王玉霞的交通费属于不合理损失，理赔时未予核定。综上，被告对于王玉霞的各项损失已经赔偿给原告，被告不同意再给付原告保险金，请求法院依法判决。经审理查明，2013年12月23日，原告为蒙EYQ0**号北京现代牌出租车在被告处投保第三者责任险及不计免赔率附加险，责任限额为300000元，保险期间自2013年12月24日0时起至2014年12月23日24时止。中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款第二十七条约定保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。2014年3月4日，原告王德志为蒙EYQ0**号北京现代牌出租车在被告处投保机动车交通事故责任强制保险，保险期间自2014年3月9日0时起至2015年3月8日24时止。机动车交通事故责任强制保险条款第十九条约定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员床上临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。原告王德志投保上述两份保险时均在投保单上签字。2014年7月28日13时10分，原告驾驶蒙EYQ0**北京现代牌出租车由西向东行驶至阿荣旗某镇某路左转弯时与王玉霞由东向西骑行的无号牌爱玛牌电动车发生碰撞，造成王玉霞受伤及电动车损坏的交通事故。2014年10月30日，阿荣旗公安局交通警察大队认定原告承担事故全部责任并组织原告与王玉霞进行了调解，由原告赔偿王玉霞医疗费13971.11元、误工费1558元、护理费1923.56元、伙食补助费850元、交通费240元，合计18542.67元。原告向王玉霞履行了全部赔偿义务，被告在机动车交通事故责任强制保险范围内赔付原告医疗费8445.18元、误工费1327.15元、护理费1327.15元、伙食补助费850元，合计11949.48元，剩余部分未予赔付。原告为证明本案事实向本院提交了保险单两份、道路交通事故认定书一份、阿荣旗中蒙医院门诊收费专用收据一张、CT检查报告单一份、诊断书一份、阿荣旗人民医院住院结算专用收据一份、住院费用清单一份、住院病历一份、诊断书一份、中国人民解放军第二○三医院住院收费票据一张、住院费用清单一份、门诊收费票据三张、病历一份、MRT检查报告单一份、诊断书一份、交通费票据三张、协议书一份，被告质证对保险单、道路交通事故认定书、协议书没有异议，对医疗费票据、病历、报告单真实性和数额予以认可，交通费票据时间与受害人就诊时间不符。经审核原告提供的交通费票据时间与受害人就诊时间不符，不予采信。原告提供的其他证据客观、真实，本院予以采信。被告为证明本案事实向本院提交了机动车保险赔款计算书一份、付款信息通知一份、机动车交通事故责任强制保险条款一份、机动车第三者责任保险条款一份、投保单两份，被告质证认为对证据真实性没有异议，本院予以采信。本院认为，原告王德志为自己驾驶的出租车在被告处投保机动车交通事故强制保险、第三者责任险，原告对保险车辆具有保险利益，原、被告签订的责任保险合同依法成立并有效。被保险车辆在保险期间内发生保险事故造成受害人人身损害，原告向受害人履行赔偿义务后，被告应按保险合同约定支付原告保险金。被告提供的两份保险条款中对于医疗费的核算以黑体字加粗区别于其他条款，并且原告在投保单上签字确认，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条的规定，应视为被告已经向原告履行了提示及明确说明的义务，保险条款的内容对原、被告均具有法律约束力。根据《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）的规定，王玉霞治疗伤情使用的醒脑静注射液、注射用泮托拉唑钠、注射用白眉蛇毒血凝酶、注射用美洛西林钠、镇脑宁胶囊、注射用腺苷钴胺、单唾液酸四己糖神经节苷脂、瑞舒伐他汀钙胶囊属于乙类药品，注射用卡洛璜纳、果味钾颗粒属于非医保用药。被告对于乙类药品应按80%予以赔付，非医保用药不予赔付。根据《呼伦贝尔市基本医疗保险诊疗项目目录》的规定，被告对于王玉霞治疗期间支付诊疗、治疗费应按80%予以赔付。被告辩称王玉霞治疗使用的盐酸纳美芬注射液属于不合理用药，被告在庭审中明确表示不申请鉴定王玉霞用药合理性，故本院对被告的抗辩理由不予采纳。被告辩称王玉霞住院费用中的床位费、临时卧具陪床费、拆洗费、体温计、一次性脸盆痰盂、一次性气枕、Ⅰ级护理、Ⅱ级护理、空调费属于不合理费用，上述费用属于患者住院期间必然产生的费用，故本院对被告的抗辩理由不予采纳。经本院核算，被告对于王玉霞的医疗费应按11781.98元予以赔付，被告已经赔付原告医疗费8445.18元，被告尚应赔付原告医疗费3336.8元。被告辩称王玉霞的护理费、误工费应按2013年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准予以核算，本案保险事故发生在2014年7月28日，护理费、误工费应按2014年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准予以核算，故本院对被告的抗辩理由不予采纳。经本院核算，被告对于王玉霞的护理费应按1923.56元予以赔付，被告已经赔付原告护理费1327.15元，被告尚应赔付原告护理费596.41元。被告对于王玉霞的误工费应按1558元予以赔付，被告已经赔付原告误工费1327.15元，被告尚应赔付原告误工费230.85元。被告辩称王玉霞的交通费属不合理费用，王玉霞出院后为进一步诊断伤情，先后两次到中国人民解放军第二○三医院进行复查，被告对王玉霞合理产生的交通费应予赔付，故本院对被告的抗辩理由不予采纳。因原告未提供与王玉霞就诊时间相符的交通费票据，本院酌定王玉霞的交通费为160元（按单人单程40元计算）。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、第六十五条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司于本判决生效后三日内赔付原告王德志医疗费3336.8元、护理费596.41元、误工费230.85元、交通费160元，总计4324.06元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人民财产保险股份有限公司阿荣旗支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于呼伦贝尔市中级人民法院。审判员 张维娜二〇一五年四月三日书记员 卢婷婷附：本判决所依据的相关法律一、《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。二、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。三、《中华人民共和国保险法》第六十五条保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。四、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。五、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 来源：百度“”