（2015）延中民二终字第20号
裁判日期: 2015-04-03
公开日期: 2015-06-02
案件名称
ＸＸ菲与中国平安人寿保险股份有限公司图们支公司、张林英人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院
所属地区
吉林省
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2015）延中民二终字第20号上诉人（原审原告）：ＸＸ菲，女，1986年7月20日生，汉族，福建恒安集团长春经营部人事经理，住吉林省长春市。委托代理人：赵立伟，吉林省长春市天平法律服务所法律工作人员。上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司图们支公司，住所吉林省图们市站前街。负责人：陈英华，该公司经理。委托代理人：潘佳璇，吉林华硕律师事务所律师。原审第三人：张林英，女，1963年9月22日生，汉族，中国平安人寿保险股份有限公司图们支公司职员，住吉林省图们市。上诉人ＸＸ菲因与上诉人中国平安人寿保险股份有限公司图们支公司（以下简称平安保险图们支公司）、原审第三人张林英之间人身保险合同纠纷一案，不服吉林省图们市人民法院（2013）图民初字第913号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审原告ＸＸ菲诉称，2012年5月24日，我作为投保人以我父亲王进为被保险人在被告处投保了主险鑫盛12（996）、附加长险鑫盛重疾（940）、附加一年期短险。投保前被告处业务员张林英到我家与我父亲当面确认了购买保险的相关事宜。当时业务员告诉我们，我父亲已超过50岁需要体检，让我们等通知，后我方一直未接到通知。因为我平时在长春市居住，张林英让我提前签了保险回执单，她说收到后再给我，但我至今没有收到正式保险合同。同年5月末被告在我的银行卡中扣除了保险费并通知我保险合同已生效。2012年9月28日我父亲突发脑出血住院，我电话联系张林英，她说十一上班后可以理赔重疾保险。我还拔打了被告处95511的电话，但一直无人接听。同年10月6日我父亲病逝。此后我收到被告解除合同的通知，被告拒绝理赔。我认为我们双方签订的保险合同是合法有效的，因被告未将合同原本给我，所以合同中的免责条款、无效条款对我不发生法律效力。我父亲平时身体健康，无任何病史，为获得工作才办理了残疾证，他根本不存在肢体二级残疾。业务员曾亲眼见到我父亲，被告也没有要求我父亲体检，因此应视为被告认可我父亲身体健康。我父亲先是患病后又去世，被告应理赔身故保险金和重大疾病保险金并支付红利。故诉至法院要求被告支付身故保险金和重大疾病保险金80000元、红利2000元、律师代理费5000元、交通费200元，并要求第三人张林英承担责任。如果第三人张林英是独立的个人保险代理行为，被告应与第三人承担连带责任。如果张林英是被告处的业务员，其行为后果应由被告承担责任。诉讼中，原告表示放弃要求被告支付红利2000元的诉讼请求。原审被告图们平安保险公司辩称，不同意原告的诉讼请求。理由如下：1、签订合同时被保险人王进声称自己无任何疾病，但残疾证能证明王进肢体二级残疾，住院病案能证明王进患有高血压并有颈椎病手术史，因此被保险人王进未如实向我公司报告自己身体状况；2、原告主张理赔8万元不合理。身故保险金和重大疾病保险金不可能同时得到。如果王进发病后康复，会得到重大疾病保险金。而本案王进发病后治疗的结果是死亡，因此即使王进符合理赔条件，公司只能理赔身故保险金4万元；3、原告要求支付红利没有合同和法律依据。我公司只能在投保满一年时发放红利，而本案被保险人投保未满一年就去世了；4、本案应适用合同法，因此不应支持原告主张的律师费和交通费；5、根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题解释（二）第二十四条：“当事人对合同法第九十六条、第九十九条规定的合同解除或债务抵销虽有异议，……当事人没有约定异议期间，在解除合同或者债务抵销通知到达之日起三个月以后才向人民法院起诉的，人民法院不予支持”。我方在2012年11月份给原告发去解除合同的通知，但原告方在2013年8月份起诉，因此原告的主张已超过法定诉讼时效。原审第三人张林英辩称，我是被告处的业务员。投保前我向投保人即本案原告推荐了很多险种，因投保人的家庭条件和保费问题，她选择了现在的险种。投保时，我去被保险人王进家办理手续，询问了被保险人的身体状况，他们说身体正常，当时我没看出王进的身体与常人不同。我还向原告讲明了险种、权利、义务、理赔事项。王进签字后将我送到他家大门口，我也没发现被保险人四肢有残疾情况。一般保额高的险种是必须进行体检，原告选的险种保费不高，被保险人满50周岁需要抽查体检，由公司决定谁应体检。我认为我在本案中没有失职行为，该询问的我都询问了。原审判决认定如下事实：原告ＸＸ菲欲为其父王进购买一份保险，2012年5月24日被告图们平安保险公司业务员张林英即本案第三人来到原告ＸＸ菲家，见到了王进、ＸＸ菲父女。三人交谈后，张林英代表被告与原告ＸＸ菲签订了人身保险合同。在该合同中，原告系投保人，被保险人系原告的父亲王进。投保的险种为：主险鑫盛12（996）、附加长险鑫盛重疾（940）、附加一年期短险。身故保险金受益人系原告。被保险人王进对合同中询问事项所列的疾病均表示否认。以上内容双方在签订合同时均可看见。按保险业务流程，正式合同文本将邮寄到原告签订合同时留下的地址图们市新华街，但原告平时居住在长春市，当时原告和张林英预计合同邮寄到图们市时原告不在，因此原告提前在保单回执补签单签写了自己的名字。张林英在庭审中表示，签订合同后，王进将张林英送至自家门口，二人见面过程中张林英未发现王进肢体有残疾。后原告履行了支付保险金的义务。2012年9月28日，王进患脑出血在图们市人民医院治疗，张林英表示原告曾为理赔重疾保险金一事电话联系自己。同年10月6日王进因脑出血医治无效死亡。同年11月9日被告对原告申请理赔一事作出处理，认为被保险人投保前存在影响本公司承保决定的健康状况，而在投保时未如实告知，所以决定解除合同，对保单作解约、拒赔处理，同时酌情退还保险费。原告收到了该通知和被告退还的保险费456.51元。另查，1、正式合同文本邮寄到图们市后由张林英保管，原告一直未见到。保单回执补签单上面的日期不是原告本人书写；2、2009年8月11日图们市残疾人联合会评定王进双下肢、左上肢功能重度障碍，为肢体二级残疾。2014年9月5日该联合会出具情况说明，证明该联合会通过目测评定王进的残疾等级，经上级机关审核后，于2009年8月19日为王进发放了残疾人证；3、王进患脑出血住院时，第1次住院病历记载，患者家属叙述既往史：有高血压病史，具体不详，否认糖尿病史，颈椎病史手术史4-5年，行走困难。但死亡记录记载：既往否认高血压、糖尿病史。颈椎病史手术史4-5年，平素行走困难；4、庭审中被告图们平安保险公司表示，第三人张林英系该公司的业务员，其代表公司与原告签订保险合同系职务行为；5、图们市医疗保险管理中心出具证明，证明王进在图们市参加了2007年、2009年至2013年城镇居民医疗保险，参保以来王进有一次住院治疗记录，2012年9月28日至2012年10月8日在图们市人民医院因脑出血住院治疗，住院费用为8276.00元，统筹支出金额5100.11元。原审判决认为，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知。但《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“……保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。关于被保险人王进的身体是否存在肢体二级残疾的情况，虽然原告予以否认，但未提出相应证据。图们市残疾人联合会证明通过目测方式评定王进双下肢、左上肢功能重度障碍为二级残疾，且根据日常生活经验，此类残疾比较严重人们完全可以通过目测判断。被告认为原告投保时未如实告知被保险人王进肢体残疾的情况，但被告处的业务员第三人张林英表示，曾亲眼见过王进，王进还将张林英送到自家门口。如果王进肢体残疾，即使原告未如实告知张林英作为一名完全民事行为能力人也会发现。因此可推定被告在合同订立时已经知道投保人未如实告知被保险人肢体残疾情况，故被告作为保险人不得解除合同，在保险事故发生后，被告应当承担给付保险金的责任。关于被保险人王进的身体是否存在高血压、颈椎病手术史的问题。对王进是否患有高血压，医院的病历前后记载不一致，虽然依据患者家属叙述既往史，病历记载“王进颈椎病手术4-5年”，但图们市医疗保险管理中心证明显示，王进参保以来只有一次住院治疗记录，即2012年9月28日至2012年10月8日在图们市人民医院因脑出血住院治疗，且被告未提供相关证据，因此不能据此认定被保险人王进生前患有高血压并存在颈椎病手术史。综上，被告无权解除合同，本案并不适用《中华人民共和国合同法》若干问题解释（二）第二十四条之规定，原告主张权利未超过诉讼时效。故被告在被保险人王进死亡后应履行给付身故保险金的责任，同时原告应返还被告退还的保险费456.51元。关于原告是否有权要求被告理赔重大疾病保险金的问题。《中华人民共和国保险法》第十二条规定：“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。”虽然原告未收到保险合同正式文本，但原、被告签订保险合同时，原告可以看到以下内容：主险和附加险的投保对象均为被保险人本人（即王进），身故保险金受益人系ＸＸ菲。因此本案被保险人王进对重大疾病保险金享有请求权。现王进已死亡，故原告无权要求被告理赔重大疾病保险金。原告要求被告支付律师代理费及交通费，依法无据，故不予支持。关于第三人张林英是否应承担责任的问题。现被告表示，第三人张林英系该公司的业务员，其代表公司与原告签订保险合同系职务行为，应由公司承担法律后果。对此原告及第三人表示无异议，因此第三人张林英在本案中不承担责任。依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司图们支公司于本判决发生法律效力之日支付原告ＸＸ菲保险金39543.49元（身故保险金40000元-退还原告的保险费456.51元）；二、第三人张林英在本案中不承担责任；三、驳回原告ＸＸ菲的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1800元及其它费用50元，共计1850元，由原告ＸＸ菲负担925元，被告中国平安人寿保险股份有限公司图们支公司负担925元。宣判后，ＸＸ菲不服原审判决，向本院提起上诉，其上诉请求为：撤销原审判决第三项，依法改判被上诉人向上诉人支付重大疾病保险金40000元；诉讼费、代理费由被上诉人承担。事实与理由：2012年9月28日，上诉人父亲突发脑出血住院，上诉人联系第三人张林英，张林英称十一上班后可以理赔重疾保险，上诉人还拨打了被上诉人处9****电话，但一直无人接听。同年10月6日上诉人父亲去世。此后上诉人收到被上诉人解除合同的通知，被上诉人拒绝理赔。上诉人认为双方签订的保险合同合法有效，被上诉人未将合同原件交给上诉人。第三人张林英原审陈述“按照规定保险合同正本要邮寄到上诉人留下的地址图们市新华街，但上诉人说要回长春，当时估计合同邮到图们市上诉人不在，就让上诉人提前签了回执。上诉人曾电话告知其父亲生病，当时我回复上诉人可以理赔重疾保险。”一审法院对此事实予以认定且各方均无异议，所以合同中的免责条款、无效条款对上诉人不发生法律效力。上诉人父亲先患病后去世，属于两个保险事件，故被上诉人不仅应支付身故保险金同时也应支付重大疾病保险金。重大疾病保险中被保险人与受益人同时为上诉人的父亲王进，根据《中华人民共和国保险法》第十二条规定，上诉人的父亲有权利享有重大疾病保险金请求权，根据《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，被保险人与受益人同时死亡其保险金应为被保险人即王进的遗产。根据《中华人民共和国继承法》第三条规定，上诉人作为被保险人王进的法定继承人，有权利继承被保险人的重大疾病保险金。综上所述，一审法院认定的事实正确，但认为上诉人不是重大疾病保险金的受益人，且受益人王进已经死亡，故无权要求被上诉人理赔，属适用法律错误。依据《中华人民共和国保险法》第六十六条规定，上诉人的代理费及本案诉讼费应由被上诉人承担。平安保险图们支公司答辩称：上诉人请求对身故保险金和重大疾病保险金同时理赔缺乏事实依据。一、本案的被保险人在2012年5月24日投保时，未如实告知其在投保前存在肢体二级残障、患有高血压、颈椎病手术史4-5年的事实，所以投保人、被保险人未尽法定如实告知义务，依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，我公司有权不承担保险责任并解除保险合同。二、身故保险金和重大疾病保险金在本案中不能同时主张。首先，本案系被保险人发病后导致死亡结果，属于一种保险事实，即使在符合理赔条件的情况下，也只能理赔身故保险金。其次，根据《平安鑫盛终身寿险合同》第2.3款：“被保险人身故，我公司按照保险金额给付身故保险金，本主险合同终止”以及《平安附加鑫盛重大疾病保险合同》第7.2款：“主险合同效力终止，本附加险合同终止”的规定，在给付身故保险金的情况下，主险合同和附加险合同同时终止，不能再主张重大疾病理赔金。三、《平安鑫盛终身寿险合同》和《平安附加鑫盛重大疾病保险合同》系主险合同和附加险合同。附加重大疾病保险合同第2.2款明确约定：给付“重大疾病保险金”后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。据此，在均满足理赔条件的情况下，重大疾病保险金和身故保险金的理赔金额合计不超过基本保险金额。本案中，理赔金额不应超过40000元基本保险金额。四、关于重大疾病的类型附加合同中已经明确列明，而被保险人的“脑中风”病症并未在保险合同所列的重大疾病范围内。即使按照上诉人在一审开庭时主张的被保险人属于脑中风后遗症，根据附加合同约定：包括脑中风、脑炎等的脑部后遗症应为疾病确诊180日后，仍留下的功能障碍。被保险人于2012年9月28日因脑出血发病入院，于2012年10月6日去世，不属于脑部后遗症重大疾病。平安保险图们支公司不服原审判决，向本院提起上诉，其上诉请求为：撤销原判，依法改判。诉讼费由被上诉人ＸＸ菲承担。事实与理由：一、原审判决认定事实错误。上诉人的保险代理人张林英并不是专业医师，无法通过目测判断被保险人的健康状况，而被保险人应当就上诉人的书面既往健康询问事项作出如实告知。对于被保险人的健康状况，外观目测判断与被保险人如实告知是两回事，前者不能当然免除后者。所以，如实告知是法定义务，而不以健康体检、外观目测而免除该项义务。依据2012年9月28日图们市人民医院住院病历记载看，被保险人在投保前，曾患有高血压，并有颈椎病手术史的事实。此外，依据2009年8月份图们市残疾人联合会出具的《残疾评定表》，被保险人在投保前，已被评定肢体残障二级。所以，被保险人未如实告知既往患有高血压、身体残障、曾有医院治病史，使上诉人在受到隐瞒的情况下承保，被保险人的行为，侵害了上诉人的合法权益，严重违反保险法的最大诚信原则和如实告知义务，保险事故发生后，被保险人应承担未如实告知导致的保险公司有权解除合同且不承担给付保险金责任的不利后果。二、原审判决适用法律错误。本案应当适用最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题解释（二）》第二十四条规定，ＸＸ菲的起诉已经超过诉讼时效，法院不应支持其主张。综上，上诉人不承担给付保险金的责任。ＸＸ菲答辩称：一、我方认为平安保险图们支公司的上诉请求没有事实和法律依据。平安保险图们支公司认为王进生前患有高血压，并存在颈椎病手术史，此说法在一审中已经质证，在病历中有两页记录是彼此矛盾的，并不存在两种病史。二、平安保险图们支公司认为保险代理人即本案的第三人张林英并不是专业的医师，无法通过目测来判断被保险人的健康状况，根据一审的情况，第三人已经承认当时办理投保时并未发现被保险人有异常情况，是正常的将第三人送出门外，同时既然平安保险图们支公司承认第三人是它的工作人员，并且不是专业的医师，这种企业内部配置的缺陷的不利后果应该由企业自行承担，特别是在一审中第三人和ＸＸ菲均提到一个问题就是是否要体检，这个问题应该由公司决定，而平安保险图们支公司没有针对其设置的缺陷来进行体检，责任在平安保险图们支公司。与王进签订保险合同是由其代理人完成的，如果因保险代理人的过错给被代理人造成损害后果应该由代理人承担。三、平安保险图们支公司认为如实告知是我方的法定义务的说法不成立，法定义务是由法律规定的义务，上诉人ＸＸ菲与平安保险图们支公司之间存在的是保险合同关系，如果有该义务的话也是约定的义务。平安保险图们支公司使用的合同是格式合同，张林英也没有向上诉人出示过保险合同原本，也没有就免责条款、附加条款以及主险和附加险相互免除向上诉人说明。四、平安保险图们支公司以残疾评定表，评定被保险人为二级残疾解约、拒赔没有依据。平安保险图们支公司如果对被保险人进行调查的话应该在签订合同之前，而不应在签订合同发生保险事故后再进行调查，同时评定表是国家保障救助中的行政证据，不是民事证据，该份证据的效力是行政给付与否，与是否签订保险合同，是否解除保险合同的理由无关。五、本案不适用《关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题解释（二）》第二十四条，该条适用的前提是存在《中华人民共和国合同法》九十三条、九十四条情形。平安保险图们支公司没有将保险合同原本交给上诉人ＸＸ菲，所以不适用该条款。二审审理中，双方当事人均未提供新证据。经审理，本院对原审判决认定的事实予以确认。另查明，《平安附加鑫盛提前给付重大疾病保险条款》2.2保险责任重大疾病保险金约定：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们按照保险金额给付“重大疾病保险金”……我们给付“重大疾病保险金”后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金额等额减少；主险合同约定的各项保险责任及保险单上载明的现金价值按减少后的基本保险金额确定。当主险合同基本保险金额减少至零时，主险合同终止。8.3重大疾病具体指：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动……。ＸＸ菲交纳主险鑫盛12（996）保险费2132元、附加长险鑫盛重疾（940）保险费1012元、附加意外08（518）保险费70元、意外医疗A（527）保险费78元。本院认为，上诉人ＸＸ菲与被上诉人平安保险图们支公司签订的保险合同合法有效。图们市残疾人联合会通过目测评定被保险人王进为肢体二级残疾。肢体二级残疾基本上不能独立实现日常生活活动，作为一个常人应该能够从外观进行分辨。但根据第三人张林英原审陈述“签订合同后，王进将张林英送至自家门口，二人见面过程中未发现王进肢体有残疾”，从该陈述的内容分析，王进从行走及表象看应属正常人。即使王进存在肢体二级残疾未如实告知，亦应视为平安保险图们支公司已经知道该情况，故根据《中华人民共和国保险法》第十六条第六款之规定，平安保险图们支公司不得解除保险合同，并应按合同约定履行义务。关于平安保险图们支公司提出的王进曾患高血压、并有颈椎病史的问题，因图们市人民医院住院病历两次记载内容相矛盾，且平安保险图们支公司未能提供其他证据佐证王进曾患高血压、颈椎病的事实。王进死亡后，依据保险合同约定，投保人ＸＸ菲有权向平安保险图们支公司申请支付身故保险金。平安保险图们支公司解除合同、拒赔该项保险金的理由不能成立，其应按照保险合同约定向投保人支付身故保险金40000元。关于ＸＸ菲提出的要求平安保险图们支公司支付重大疾病保险金的问题。根据查明的事实，王进住院后诊断为“脑出血”，该项病症不属于保险合同列举的重大疾病保险范围，故不属于平安保险图们支公司的理赔范围。虽然ＸＸ菲主张“脑出血”属于“脑中风后遗症”，但其未能提供充分的证明证明其主张。对其该项主张本院不予支持。上诉人ＸＸ菲、上诉人平安保险图们支公司提出的其他上诉理由均缺乏事实或法律依据，二审不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉人ＸＸ菲、上诉人中国平安人寿保险股份有限公司图们支公司的上诉，维持原判。本判决为终审判决。审判长 金虎信审判员 崔 玉审判员 徐宝红二〇一五年四月三日书记员 朴亨权 更多数据：