（2015）崇广商初字第0003号
裁判日期: 2015-04-03
公开日期: 2015-10-12
案件名称
薛益新、薛儒钰等与民安财产保险股份有限公司无锡中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
无锡市崇安区人民法院
所属地区
无锡市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
薛益新,薛儒钰,孔仁娣,民安财产保险股份有限公司无锡中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款
全文
江苏省无锡市崇安区人民法院民 事 判 决 书（2015）崇广商初字第0003号原告：薛益新。原告：薛儒钰。原告：孔仁娣。委托代理人：孙强（受薛益新、薛儒钰、孔仁娣的共同特别授权委托），江阴市青阳法律服务所法律工作者。被告：民安财产保险股份有限公司无锡中心支公司，住所地无锡市崇安区广益路188号广益行政大厦13楼。负责人：叶新伟，该公司经理。委托代理人：姜忠（受民安财产保险股份有限公司无锡中心支公司的特别授权委托），江苏环太律师事务所律师。原告薛益新、薛儒钰、孔仁娣诉被告民安财产保险股份有限公司无锡中心支公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年1月8日受理后，依法由审判员刘坚适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告薛益新、薛儒钰、孔仁娣的委托代理人孙强、被告保险公司的委托代理人姜忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告薛益新、薛儒钰、孔仁娣诉称：薛益新、薛儒钰、孔仁娣分别为郑巧凤的丈夫、儿子、母亲。江阴市青阳镇环境卫生发展有限公司为公司员工（含郑巧凤）在被告保险公司投保民安团体人身意外伤害保险及意外伤害医疗保险，其中意外伤害身故及××保险金限额为150000元，意外伤害医疗保险金限额为25000元。2014年1月8日下午4时许，郑巧凤在江阴东联拉链工业有限公司车间东侧乘坐升降梯时不慎摔下，经送江阴市青阳医院转江阴市人民医院住院治疗，诊断为：右侧基底节脑出血破入脑室、高血压病。后经抢救无效死亡，期间花去医疗费1975.55元。该事故经江阴市公安局青阳派出所现场勘查及法医鉴定，排除他杀，属于意外死亡。2014年6月，原告根据保险合同约定要求保险公司理赔，保险公司以郑巧凤因自致伤害导致身故而拒绝赔偿。现薛益新、薛儒钰、孔仁娣要求判令保险公司按照合同约定赔付原告因郑巧凤意外死亡的保险金150000元及意外伤害医疗保险医疗费1975.55元。被告保险公司辩称：1、被保险人擅自操作禁止载人的升降梯导致坠落死亡，属于双方保险合同中被保险人自致伤害的情况，属责任免除的范围，且该责任免除条款由投保人签名盖章，应对被保险人有效。2、保险合同中明确被保险人岗位为三类环卫工人，被保险人变更职业或工种未及时以书面形式通知保险公司，此次事故系被保险人在一类风险岗位上发生，属于保险公司拒保范围。经审理查明：江阴市青阳镇环境卫生发展有限公司为公司员工（含郑巧凤）在保险公司投保民安团体人身意外伤害保险，其中意外伤害身故及××保险金限额为150000元，意外伤害医疗保险金限额为25000元，保险期间自2013年1月21日至2014年1月20日。民安团体人身意外伤害保险条款第5.1.1条载明：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故为直接原因身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。民安附加团体人身意外伤害医疗保险条款第3.1条载明：在保险期间内，被保险人因遭受主合同认定的意外伤害事故，在中华人民共和国境内（不含香港、澳门、台湾地区）二级以上（含二级）医院诊疗所支出的、符合诊疗所在地社会基本医疗保险管理规定支付范围和支付比例的医疗费用，保险人在扣除人民币100元免赔额后，按90%的比例给付意外医疗保险金。2014年1月8日下午4时许，郑巧凤在江阴市青阳镇环境卫生发展有限公司下班后前往江阴东联拉链工业有限公司送加工好的拉链以赚取手工费，在江阴东联拉链工业有限公司车间乘坐升降梯时摔下，经送江阴市青阳医院转江阴市人民医院治疗，后经抢救无效死亡，期间花去医疗费1975.55元。该事故经江阴市公安局相关技术部门现场勘查及法医鉴定，排除他杀，属于意外死亡。2014年5月，原告根据保险合同约定要求保险公司理赔，保险公司以郑巧凤因自致伤害导致身故而拒绝赔偿。又查明：郑巧凤的丈夫是薛益新，婚后仅生育一子薛儒钰，母亲是孔仁娣，父亲是郑山福（已于1996年病故）。上述事实，有江阴市青阳镇塘头桥村村委证明、常州市新北区西夏墅镇梅林村村民委员会证明、江阴市青阳镇环境卫生管理所证明、保险单、被保险人名单、保险条款、病历、医疗费发票、青阳派出所证明、拒赔函、公估报告及当事人陈述等证据在卷佐证。本院认为：保险公司与江阴市青阳镇环境卫生发展有限公司签订的保险合同合法有效。郑巧凤因意外死亡后，薛益新、薛儒钰、孔仁娣作为郑巧凤的法定继承人有权主张权利。保险事故发生后，保险公司应按约承担给付保险金的责任。保险合同中约定的被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外，保险人不承担给付保险金责任，并在合同中将自致伤害释义为：因本人故意行为或者本人过失行为造成自身的伤害，其中“过失行为”指已经预见到不良后果但存侥幸心理或未尽审慎注意之义务。本案中，郑巧凤搭乘升降梯时无法预见死亡或受伤的不良后果，系遭受外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件导致死亡，既非故意亦不属过失行为，故对保险公司主张的郑巧凤因“自致伤害”拒赔的意见不予采纳。保险公司称，此次事故系被保险人在一类风险岗位上发生，属于保险公司拒保范围，但郑巧凤并未变更职业或工种，且保险条款中未约定被保险人需在从事投保单上填写的岗位上工作时发生意外伤害事故时才承担保险责任。故郑巧凤因意外伤害死亡后，保险公司应按约给付保险金。其中身故保险金为15万元，医疗保险金为1688元（（1975.55-100）*0.9），合计151688元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：一、民安财产保险股份有限公司无锡中心支公司自本判决发生法律效力之日起十日内赔偿薛益新、薛儒钰、孔仁娣意外伤害身故保险金150000元，意外伤害医疗保险金1688元，合计151688元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回薛益新、薛儒钰、孔仁娣的其他诉讼请求。案件受理费人民币1570元（已减半收取），由薛益新、薛儒钰、孔仁娣承担3元、民安财产保险股份有限公司无锡中心支公司承担1567元，该款已由薛益新、薛儒钰、孔仁娣垫付，民安财产保险股份有限公司无锡中心支公司负担部分自本判决生效之日起十日内直接支付给薛益新、薛儒钰、孔仁娣。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费（开户行：中国工商银行无锡城中支行，帐号：1103020129200024805）。审 判 员 刘 坚二〇一五年四月三日法官助理 ＸＸ曦书 记 员 汤勇虎本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 来自