（2015）京铁民（商）初字第141号
裁判日期: 2015-04-03
公开日期: 2015-06-29
案件名称
李晓东与中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
北京铁路运输法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李晓东,中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十七条第一款
全文
北京铁路运输法院民 事 判 决 书（2015）京铁民（商）初字第141号原告李晓东，男，1979年3月2日出生。委托代理人明正军，北京市明度律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市西城区复兴门内大街158号远洋大厦F6层。负责人苏少军，总经理。委托代理人李媛媛，北京东远鹤錡律师事务所律师。原告李晓东与被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司（以下简称太平洋保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由法官丁晓云适用简易程序于2015年2月10日、4月3日公开开庭进行了审理。原告李晓东委托代理人明正军、被告太平洋保险公司委托代理人李媛媛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李晓东诉称：2013年3月21日，原告为其车牌号京AG15**的自卸汽车在被告处投保了交强险及保险限额为50万元不计免赔商业第三者责任险，其中商业第三者责任险保险期间为2013年4月17日0时起至2014年4月16日24时止。2013年8月1日，保险车辆发生交通事故造成保险车辆及第三人黄依然人身损害。原告为处理此事故共垫付第三者医疗费87840.26元、交通费537元。后原告向被告提出理赔申请，但被告仅同意赔偿部分损失。原告认为，事故发生在保险期间内，且损失未超出保险限额，被告应当按照公平、诚信的原则理赔。为维护原告的合法权益，特向贵院提起诉讼。请求法院判令：1、被告向原告支付保险赔偿金88377.26元；2、本案诉讼费由被告承担。被告太平洋保险公司辩称：认可原告车辆在被告处投保有交强险及保险限额为50万元的商业第三者责任保险附加不计免赔条款，事故发生在保险期间内，认可事故责任认定。被告已就本次事故在交强险医疗费用限额内赔付黄依然住院伙食补助费、营养费3450元，在交强险死亡伤残限额内赔付黄依然护理费、交通费、精神抚慰金12000元，在交强险财产损失限额内赔付原告市政设施损失2000元，在商业第三者责任保险限额内赔付原告市政设施损失18000元。原告诉请的医疗费中有15848.05元为医保范围外用药。根据商业第三者责任险保险条款第14条规定，被告不同意承担。原告诉请的医疗费中有3000元为护理费，护理费属于赔偿项目，但没有陪护协议不同意赔偿。原告诉请的医疗费中有3100元为医用弹力套维护费，该项费用不属于医疗费，应属于残疾辅助器具费，由于该项费用没有医嘱，且第三人黄依然未进行评残，所以该项费用不是实际必要花销，不同意赔付。对原告提供的交通费票据与本次就医的关联性不认可，且被告在海淀法院审结的道交案件中已经赔付黄依然交通费1000元，故不同意赔付交通费。海淀法院判决第四页载明原告的车辆有超载行为，根据商业第三者责任保险条款第20条规定，被告主张在商业第三者责任险限额内免赔10%。经审理查明：2013年3月21日，李晓东为登记在北京路顺腾达汽车货运服务部名下的车牌号京AG15**的营运货车（以下简称保险车辆）在太平洋保险公司投保了交强险、第三者商业责任险、三者险不计免赔条款，并交纳了保险费。太平洋保险公同意承保，向李晓东出具了保险单及保险条款。保险单记载：被保险人为李晓东，交强险的保险期间为2013年3月31日0时起至2014年3月30日24时止，第三者商业责任险的保险期间为2013年4月17日0时起至2014年4月16日24时止，第三者商业责任险的赔偿限额为50万元。保险单正面写明有明示告知：请详细阅读所附保险条款，特别是加黑突出标注的、免除保险人责任部分的条款内容。保险单后附的机动车第三者责任保险条款第六条记载：保险机动车在被保险人或其允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人依照本保险合同的约定，对超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额的部分给予赔偿。第十四条记载：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目、和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。第二十条记载：发生保险事故时，保险机动车违反《中华人民共和国道路交通安全法》及其他法律法规中有关机动车装载的规定，增加10%的绝对免赔率。2013年8月1日6时30分，在北京市海淀区志新东路志新村小区东门内，刘继东驾驶保险车辆由东向西行驶，黄依然由西向东步行，保险车辆将路面压坏向左侧翻，车上所载沥青散落，致使沥青与黄依然身体接触，造成黄依然人身受伤。北京市公安局公安交通管理局海淀交通支队清河大队认定刘继东有《北京市道路交通事故简易程序处理规定第十三条第（七）项“当事人所驾车辆的装载物发生遗撒、飘落，导致发生交通事故的”行为，刘继东负事故全部责任。当天，黄依然被北京市红十字会急诊抢救中心急救至北京积水潭医院住院治疗29天，8月30日出院，出院诊断为：双下肢热沥青烧伤。建议：1、患肢暂避免负重、适度抗瘢痕、功能锻炼；2、出院一个月后门诊复查；3、不适随诊；4、出院后生活不能自理三个月；5、择期专科医院行二期手术。李晓东垫付黄依然急救费200元、住院期间的医疗费81540.26元、住院期间护理费3000元。2014年12月23日李晓东花费3100元为黄依然购买医用弹力套2套。上述垫付费用合计87840.26元。李晓东提交的交通费票据为76张北京积医停车场出具的停车费发票和4张北京市出租车发票，金额共计537元。2014年，黄依然因本次事故伤害向北京市海淀区人民法院以机动车交通事故责任纠纷为由起诉北京路顺腾达汽车货运服务部、北京建工集团有限责任公司、太平洋保险公司，索要其住院伙食补助费1500元、营养费2100元、后续治疗费100000元、护理费8000元、交通费3900元、精神损害抚慰金20000元。2014年11月18日，北京市海淀区人民法院作出（2014）海民初字第22804号民事判决书，该判决书审理查明部分载明：“黄依然所受损伤不构成伤残等级。黄依然主张交通费，称因就医、复查、鉴定发生，未提供相关证据。……黄依然主张出院后每天80元标准主张100天的护理费，称因请私人护工，故无法提供护理协议及护理费票据。……审理中，建工集团称货运服务部的车辆存在严重超载且在施工路段行驶不听从施工指挥人员指挥的行为……，货运服务部对上述发料单的真实性无异议，且承认事故发生时京AG15**号车辆存在超载……。但货运服务部认为超载并不必然导致路面坍塌发生此次事故，且建工集团的施工地未依法施工及保障道路质量，是此次事故发生的另一部分原因”。该判决书本院认为部分认定：“此次事故经认定刘继东负全部责任，刘继东所驾车辆在保险公司投保交强险及50万元不计免赔商业三者险，故保险公司应在上述保险限额内先行承担赔偿责任。对于黄依然超出上述保险限额的损失，因事故发生时刘继东系为货运服务部履行职务行为，故货运服务部还应在刘继东承担民事责任范围内赔偿黄依然合理合法的损失。……黄依然要求建工集团承担赔偿责任，没有依据，本院不予支持。关于保险公司因此次交通事故中刘继东驾驶的车辆严重超载故根据商业三者险保险条款享有10%免赔率的抗辩意见，根据法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。但保险公司并未向本院提交其已经履行上述提示、说明义务的相关证据，故对保险公司的该抗辩意见，本院不予采信。……经核实，黄依然的损失为：住院伙食补助费1450元、营养费2000元、护理费8000元、交通费1000元、精神抚慰金3000元”。该判决书的判决结果为：一、太平洋保险公司于本判决生效后七日内在机动车第三者责任强制保险范围内赔偿黄依然住院伙食补助费、营养费3450元、精神抚慰金3000元、护理费、交通费9000元，以上共计15450元；二、驳回黄依然其他诉讼请求。上述事实有原告提交的保险单、保险条款、保险业发票、交通事故认定书、急救收费专用收据、门诊收费专用收据、住院收费专用收据、住院费用清单、住院费用明细单、护理费发票、增值税发票、（2014）海民初字第22804号民事判决书及当事人陈述等证据在案佐证。本院认为，原告与被告签订的保险合同，是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案争议的焦点是被告在责任险项下应赔付的数额问题。从原告提交的相关证据，可以认定原告垫付的第三者黄依然的医疗费81740.26元、住院期间护理费3000元，属于保险车辆在被保险人允许的合法驾驶人使用过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤害的直接损失，亦属于被保险人或其允许的合法驾驶人应支付的赔偿金额，被告应在承保的责任险项下予以赔付。但原告垫付的交通费，因北京市海淀区人民法院已在黄依然未提交相关票据的情况下酌情认定黄依然合理的交通费为1000元，且已判决本案被告实际赔付该项费用，故本院对本案原告主张的交通费不予确认为应向黄依然支付的赔偿金额。原告垫付的医疗弹力套3100元，虽黄依然的伤情不构成伤残等级，不能确认该费用属于残疾辅助器具费用，但可以确认为治疗黄依然伤情所需的合理的医疗费用，被告应予以赔付。被告辩称15848.05元的医疗费为医保范围外用药，根据第三者责任保险条款第14条规定，被告不予赔付。本院认为，第三者责任保险条款第十四条的性质为免责条款，我国《保险法》第十七条规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告仅在保险单的下方设有“明示告知”栏，但并没有以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志对该条款作出提示，没有尽到提示义务；保险人对于免责条款的明确说明应以投保人对免责条款的概念、内容及其法律后果知晓为标准，就本条款而言，该条款专业术语较多，无法从文义上直接得出“医保范围外用药不予赔付”的含义，投保人在对该条款中提及的《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准不了解的情况下，保险人更应该充分履行其明确说明义务，但被告未提交相关证据证明其向原告对该条款进行了“医保范围外用药不予赔付”的明确说明。因此，该条款不产生效力。被告的主张本院不予采信。被告主张保险车辆有超载行为，根据第三者责任保险条款第20条规定，应在第三者责任保险限额内免赔10%。对此，虽然在海淀法院受理的机动车交通事故责任纠纷案件审理中，相关责任主体承认保险车辆有超载行为，但海淀法院对被告主张免赔10%的意见并未采信。在本案中，被告出具的第三者责任保险条款第20条虽作加黑处理，但字体较小，且与其他条款区别不明显，不足以引起一般投保人的注意，不能证明被告对该免责条款对投保人进行了提示和明确说明义务，该条款不产生效力。对被告主张免责10%的辩解意见，本院不予采信。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内在机动车第三者责任强制保险范围内赔偿原告李晓东垫付的医疗费六千五百五十元、住院期间护理费三千元，在第三者责任商业保险项下赔偿原告李晓东垫付的医疗费七万八千二百九十元二角六分，以上各项共计八万七千八百四十元二角六分；二、驳回原告李晓东其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费一千〇五元，由原告李晓东负担七元（已交纳），被告中国太平洋财产保险股份有限公司北京分公司负担九百九十八，于本判决生效之日起七日内向本院交纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第四中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。审判员 丁晓云二〇一五年四月三日书记员 周啸虎 微信公众号“”