（2015）盐源民初字第132号
裁判日期: 2015-04-29
公开日期: 2015-12-03
案件名称
盐源县公安局与中国人民财产保险有限公司盐源支公司信用保险合同纠纷一审民事判决书
法院
盐源县人民法院
所属地区
盐源县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
盐源县公安局,中国人民财产保险股份有限公司盐源支公司
案由
信用保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国道路交通安全法（2011年）》：第七十六条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款
全文
四川省盐源县人民法院民 事 判 决 书（2015）盐源民初字第132号原告：盐源县公安局住所地盐源县盐井镇太安中街42号法定代表人：廖鸿，局长。委托代理人：唐纲，男，现年44岁，特别授权。委托代理人：向勇，盐源县盐井镇法律服务所法律工作者.一般代理。被告：中国人民财产保险股份有限公司盐源支公司，以下简称保险公司。住所地盐源县盐井镇润盐西街**号。法定代表人：喇扎石，公司经理。委托代理人：饶小林，男，现年37岁，特别授权。上列原告与被告信用保险合同纠纷一案，原告于2015年1月21日诉至本院，本院受理后，依法组成合议庭，由审判员买文祥担任审判长，审判员解庭贵、人民陪审员杨天明参加评议，于2015年4月23日公开开庭进行了审理，原被告及其诉讼代理人均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称：2012年8月31日零点50分，原告的职工唐纲驾驶川W010**号轿车由西向东由县城向卫城方向行驶，当车行至泸泸路754＋700处时，因开启右侧后门准备下人时，将胡金才驾驶并搭乘米巫卡的二轮摩托车挂碰倒地，造成胡金才、米巫卡受伤。交通事故发生后。盐源县交警大队作出交通事故责任认定书，由原告单位职工唐纲负此次事故的主要责任，伤者通过��源县人民医院治疗后，在交警队主持调解下，达成对两名伤者各项费用的赔付金额92，257.42元，该款由原告全额垫付。因原告在被告处投保，多次与被告交涉，但被告只认可部份赔付项目，为维护权利，特起诉要求被告依法履行义务。被告辩称：对事故发生经过及交警部门的事故责任认定无异议，只是对赔偿标准和赔偿金额有异议，按照保险公司和保险合同的规定，不属于基本医疗和工伤保险范围的，不能赔偿；没有医疗发票的，不予赔偿，伤者出院后并没有医治，其出院后的误工费，不能赔偿。原告垫付的费用，由保险公司核定后，进行赔付，对超出范围的，不予赔付。本案中，原被告双方争议的焦点：1、被告辩称超出保险范围的应否赔偿？2、在交警部门主持调解下，原告已垫付，但未能提供票据的医疗费用���应否赔偿？3、伤者出院后的误工费，应否赔偿？原告为证明自己的主张向法庭提交并经庭审质证的证据：1、道路交通事故责任认定书，2012第0000178号。证明交通事故情况。被告的质证意见：无异议。2、交通事故赔偿调解书。证明发生事故的事实和划分责任。被告的质证意见：有异议，不认可。3、伤者米巫卡，胡金才的出院证。证明伤者的医药费用。被告的质证意见：出院证本身无异议，用药中不属于报销药要扣除。4、川W010**轿车的保险单。证明原告的车辆在被告处投了交强险及第三者商业险。被告的质证意见：无异议。5、保险赔偿要求申请。证明向保险公司要求过。被告的质证意见：无异议，由于金额的问题，未获通过。被告为证明自己的主张向法庭提交并经庭审质证的证据��保险单即原告已提供的证据4。证明在保险单的后面特别约定，对超出基本医疗保险和工伤保险范围的，不予赔偿。原告的质证意见：有异议，该条款是格式条款，签订保险合同时没有解释。综合原被告的举证、质证意见，本院对原被告提交的证据分析认定如下：对原告提供的证据1、3、4、5，被告无异议，本院予以认定，对原告提供的证据2即交通事故赔偿调解书，被告有异议，但对赔偿标准、责任划分，原被告均同意按照赔偿调解书履行，本院予以认可。对被告提供的证据《保险单》，证明保险单上有特别约定，对超出基本医疗保险和工伤保险药品目录范围的不予赔偿，但该保险单特别约定为格式条款，被告并证明已尽到解释义务，且就对于哪些属于超出范围，未能予以证实，故对被告的证明主张，本院不予采纳。根据原���被告陈述、当事人举证、质证及对证据的分析认定，本院认定事实如下：2012年8月31日零时50分许，原告盐源县公安局职工即本案的原告特别授权委托代理人唐纲，其驾驶原告所有的川W010**号风神EQ7200-11小型轿车由西向东向卫城方向行驶，当车行至泸泸路754km＋700m处时，该车在车道内开启右侧前后车门准备下人时，将案外人胡金才驾驶并搭乘米巫卡的川W569**号普通二轮摩托车挂碰倒地，造成胡金才、米巫卡受伤的道路交通事故。事故发生后，伤者胡金才入住盐源县人民医院，诊断为左侧颞骨骨折，前额部皮肤裂伤，多处软组织挫伤，经住院治疗128天，用去医药费28，264.07元，出院后建议门诊随访、休息治疗3个月；伤者米巫卡入住盐源县人民医院，诊断为全身多处皮肤软组织挫伤、头昏头痛、右耳听力下降待诊，经住院治疗128天，用去医药费15，728.84元，出���后建议门诊随访、休息治疗3个月。盐源县交警大队于2012年9月9日作出盐公交认字（2012）第000178号交通事故责任认定书，由原告单位职工唐纲负此次事故的主要责任，胡金才负此次事故的次要责任，李巫卡不负此次事故责任。2012年11月19日，在交警部门的主持调解下，原告与两名伤者达成赔偿协议，原告按90%的主要责任赔偿二名伤者各项费用共92，257.42元。另查明，原告所有的川W010**号轿车在被告保险公司投保了交强险，其中医疗费用赔偿限额为人民币10，000.00元，投保了第三者责任保险，保险金额责任限额200，000.00元。事故发生时该车所投的保险在保险期内。保险单有特别约定，人员伤亡的医疗救治费用按照保险人所在地的基本医疗保险和工伤保险药品目录的范围审核确定，对于超出范围的，保险公司不负责赔偿。本案在审理过程中，原告同意放弃要求向被告理赔原来在交警部门主持调解下，原告已垫付，但未能供医疗费用票据的部份费用2，524.51元；原、被告均同意，对案外人伤者胡金才、米巫卡的赔偿责任按照在交警部门调解的责任划分，由原告承担90%的分担责任；原被告均同意案外人胡金才、米巫卡处理事故人员误工费，两人共计900.00元；原被告均同意对案外人胡金才、米巫卡的误工费、护理费、住院伙食补助费，每日金额标准按照在交警部门调解的标准理赔。本院认为：由于原告的车辆在被告处投有交通事故第三者责任强制保险、商业第三者责任险及不计免赔等保险。故发生交通事故后，原告应承担的责任由被告在强制险赔付范围内予以赔偿，超出强制险赔偿标准部分，由被告在商业第三者责任险内按主次责任予以赔偿。对原告要求的赔偿标准、责任分担比例，原被告均同意按照原来在交警部门主持调解下的赔偿调解书履行，本院予以认可。被告辩称，保险单有特别约定，对超出基本医疗保险、工伤保险核定范围，不负理赔责任，但该约定属于格式条款，被告保险公司未能对保险合同格式条款中约定免除保险人责任作出合理解释明确说明；且就伤者住院医疗费用中，哪些是超出保险人所在地基本医疗保险和工伤保险药品核定范围，被告也未能提供证据予以证明，故对其辩解，本院不予支持。对原告已付伤者的住院医疗发票以外的医药费，原告未能提供相应证据，并自愿放弃要求被告理赔，本院予以认可。对伤者出院后的误工费，根据法律规定及伤者受治疗的医疗机构出具的证明及休息时间，应予以认定，故被告不予理赔的辩解，本院不予支持。依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款，《中华人民共和国保险法》第���七条、《机动车交通事故强制保险条例》第二十一条第一款，《中华人民共和国合同法》第六十条之规定，判决如下：由被告中国人民财产保险股份有限公司盐源支公司在交强险责任范围内赔偿原告盐源县公安局垫付的医药费10，000.00元，由被告在商业第三者责任险范围内赔偿原告垫付的医药费（28，264.07＋15，728.84元）-10，000.00元=33，992.91×90%、住院期间误工费12，800.00元×90%、住院伙食补助费5，120.00元×90%、护理费17，920.00元×90%、出院后误工费9，000.00元×90%、处理事故人员误工费900.00元×90%，共计81，760.00元；此款限被告在本判决生效后十日内付清原告。本案案件受理费1845元，由原告承担185元，被告承担1660元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三���之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。审 判 长 买文祥审 判 员 解庭贵人民陪审员 杨天明二〇一五年四月二十九日书 记 员 熊 兰 来自：