（2015）通商初字第00168号
裁判日期: 2015-04-29
公开日期: 2015-10-19
案件名称
侯凤群与中国人寿财产保险股份有限公司南通市通州支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
南通市通州区人民法院
所属地区
南通市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
侯凤群,中国人寿财产保险股份有限公司南通市通州支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第十四条，第二十条第一款
全文
南通市通州区人民法院民 事 判 决 书（2015）通商初字第00168号原告侯凤群。委托代理人曹强，南通市通州区二甲法律服务所法律工作者。被告中国人寿财产保险股份有限公司南通市通州支公司，住所地南通市通州区开发区碧华路。负责人曹润成，经理。委托代理人杜建国，江苏华庭律师事务所律师。委托代理人林云，系该公司职员。原告侯凤群与被告中国人寿财产保险股份有限公司南通市通州支公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年2月3日受理后，依法由代理审判员邓建华独任审判，于2015年3月24日公开开庭进行了审理。原告委托代理人曹强、被告保险公司委托代理人杜建国、林云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告系南通汇鑫钢绳有限公司（以下简称汇鑫公司）的捻股工，汇鑫公司为原告投保了团体人身意外伤害保险、意外伤害医疗费用保险和意外伤害生活津贴保险，保险期限为2013年10月14日起至2014年10月13日。签订保险合同时，被告向汇鑫公司承诺可另行协商赔付比例，并出具了赔付比例特别约定。2014年4月20日，原告在车间工作时被机器绞伤，原告花费医疗费64563.31元。南通市通州区人力资源社会保障局认定原告为工伤，南通市劳动能力鉴定委员会鉴定原告构成八级伤残。原告向被告提出理赔时，被告以各种理由推脱致使未能赔偿。原告请求法院判令：1、被告向原告支付人身意外伤害保险金15万元、医疗费保险金4万元、生活津贴保险金3000元；2、本案诉讼费用由被告承担。原告为证明其主张，向本院提交了以下证据：1、保险单及被保险人名单，证明汇鑫公司为原告向被告投保的事实；2、附加特别约定，证明汇鑫公司与被告就赔付比例另外进行了约定；3、英大泰和财产保险股份有限公司（以下简称英大保险公司）的保险单、附加特约条款，证明汇鑫公司之前在英大保险公司投保时，英大保险公司以××程度一到十级按比例赔付，若被告赔付比例低于英大保险公司的赔付比例，汇鑫公司不会选择向其投保；4、保监发（2013）46号《关于人身保险程度与保险金给付比例有关事项的通知》（以下简称《通知》），证明按照《通知》要求，被告应主动更换保险条款，按照新的伤残等级及赔付比例赔偿，但被告没有按照《通知》执行，同时证明被告出具的附加特别约定与《通知》要求一致；5、中国保险行业协会、中国法医学会发布的《人身保险伤残赔偿标准》（以下简称《伤残赔偿标准》），证明人身伤残程度为一至十级，对应的保险金给付比例为100%至10%；6、原告的病历资料一组（含门诊病历、医药费发票、用药清单、出院清单）、认定工伤决定书、鉴定结论通知书，证明被告应当按医疗费保险最高金额4万元和生活津贴最高金额3000元向原告进行赔偿。被告对上述证据质证认为，1、对证据1的真实性无异议，保险单所附的人身意外伤害保险条款约定的伤残程度是按一至七级划分，所附的意外伤害生活津贴保险条款约定的生活津贴是以住院天数计算的，原告住院时间为29天，应以实际住院天数进行赔偿；2、证据2中的附加特别约定来源不明，加盖的被告公章不排除系他人偷盖，对其真实性不予认可；3、证据3中的英大保险公司保单和附加特约条款的真实性无异议，但与本案不具有关联性；4、对证据4、5的真实性无异议，5、对证据6的真实性无异议，但出院清单中的伙食费1523.7元、陪护床费145元，不属于医药费，且医疗费部分应扣除基本医疗保险费100元免赔额后，再按80%比例给付，计算后的保险金为35023.15元，生活津贴保险金是1560元（29天-免赔3天）乘以60元∕天；6、工伤认定决定书××鉴定结论书的真实性无异议，但关联性有异议，伤残鉴定结论书是按照职工工伤与职业病伤残标准，不是保险合同约定的标准，也不是保监会《通知》要求的标准。本院认证认为，被告对证据1、3、4、5的真实性不持异议，本院予以确认；证据2系原件，且加盖了被告公章，本院对其真实性予以确认，被告认为公章系偷盖，并未提供证据证明，本院其质证意见不予采信。被告辩称，1、对原告在被告处的投保金额、险种及保险期限均无异议，但原告主张按附加特别约定赔偿与事实不符，原告的伤情达不到给付保险金的伤残程度；2、保监会《通知》要求2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作，双方订立合同时，尚未到达保监会要求更换条款的期限。退一步讲，即使按《通知》要求调整伤残标准，也应当按保险行业标准赔偿。对于两个附加险的保险金，同意按审核后的金额予以理赔。被告为证明其主张，向本院提供医疗费用审核表一份，证明根据合同约定，医疗费用赔偿金应扣除非医保用药费用。原告对审核表的质证意见为，该意见系被告自行制作，不是法定机构作出，对其真实性和关联性均不予认可。本院认证认为，审核表将非医保用药费用扣除，但其未提供证据证明医保用药目录及非医保用药的替代医保药品，故本院对审核表核减的金额不予认可。经审理查明，原告侯凤群系汇鑫公司的捻股工，2013年10月12日，汇鑫公司为其职工（包括管理人员和生产工人）向被告人寿保险公司分别投保了两份团体人身意外伤害保险（主险，管理人员每人保险金额30万元、生产工人每人保险金额50万元）、意外伤害医疗费用保险（附加险，管理人员每人保险金额3万元、生产工人每人保险金额4万元）和意外伤害生活津贴保险（附加险，保险金额10800元、每人每天60元、每人每次免赔天数为3天）。保险期限均为2013年10月14日零时起至2014年10月13日二十四时止。合同签订时，被告人寿保险公司向汇鑫公司出具特别约定一份，约定内容为：“……2、本保单中每人意外伤害保险金额为人民币30万元，每人附加意外医疗费用保险金额为人民币3万元，每人附加意外伤害生活津贴60元一天，每人每次免赔天数为3天。对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。3、被保险人因保险责任范围内意外事故所造成的××，理赔时需出具劳动能力鉴定机构出具的被保险人的伤残程度鉴定书，××给付标准如下：第一级100%、第二级90%、第三级80%、第四级70%、第五级60%、第六级50%、第七级40%、第八级30%、第九级20%、第十级10%。”“如保险金额发生变化，××给付标准仍参照本特别约定的比例，用于汇鑫公司所有保单”。另查明，2014年4月20日，侯凤群在汇鑫公司车间工作时，手套不慎被钢丝卷入机器中，致使右手和脸部受伤。同日，侯凤群至南通大学附属医院住院治疗，于同年5月19日出院，共花费医药费64563.31元（含伙食费1523.7元）。同年7月23日，南通市通州区人力资源社会保障局认定侯凤群为工伤。同年9月26日，南通市劳动能力鉴定委员会鉴定侯凤群构成八级伤残。还查明，2013年6月4日，中国保监会向各保险公司，中国保险行业协会作出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，通知要求：“……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应予2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险××程度给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布《伤残赔偿标准》。其中，第1.3规定，“本标准对功能和××进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残等级相对应的给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”本院认为，案涉保险合同合法有效，保险人应当按照合同约定承担保险责任。本案的争议焦点为：1、被告是否按照特别约定向原告承担保险责任？2、被告若承担保险责任，其应向原告赔偿的保险金数额。关于第一个争议焦点，本院认为，被告向汇鑫公司出具的特别约定内容合法有效，与双方具有法律效力，被告应当按照特别约定赔偿。具体理由为：1、汇鑫公司为生产工人和管理人员在被告处投保了两份相同的保险，特别约定所指对象虽系管理人员投保的保险，但又明确记载适用汇鑫公司投保的所有保单，故该特别约定对生产工人投保的保险即对原告同样有效，被告应按照特别约定向原告承担保险责任；2、从2013年6月4日《通知》、同年6月8日中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的《伤残赔偿标准》的保险条款内容上看，《通知》要求保险公司在2013年12月31日前完成新的人身保险伤残程度与保险金给付比例的保险条款备案和更换工作，同时要求将保监会（1999）237号《人身保险××程度与保险金给付比例表》废止，随后中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的《伤残赔偿标准》已将人身保险伤残评定标准调整为十级，上述两文件有关人身伤残等级与赔付比例均与案涉特别约定一致，故原告要求被告按照特别约定进行赔偿的主张符合新的保险行业规定，被告要求按照已被废止的旧标准进行赔偿的抗辩意见不能成立；3、特别约定第3条规定，被保险人因保险责任范围内意外事故所造成的××，理赔时按照劳动能力鉴定机构出具的××程度鉴定书进行赔付。原告被劳动能力鉴定委员鉴定八级工伤，要求被告赔偿符合特别约定的规定。被告关于不能按照工伤认定赔偿的抗辩意见，本院不予采纳。关于第二个争议焦点，本院认为，被告应当向原告赔偿保险金共计191560元。具体认定如下：1、团体人身意外伤害保险金15万元。理由为：主险意外事故伤害保险金额为50万元，原告为工伤八级，根据保险单约定，被告应按照保险金额50万元的30%即15万元赔偿。2、附加意外伤害医疗费用保险金4万元。理由为：该附加险的保险金额为4万元，特别约定规定在扣除100元免赔额后，在保险金额范围内按80%比例给付。原告住院期间花费64563.31元，扣除1523.7元住院伙食费和100元免赔额为62939.61元，按80%的比例赔偿超过保险金额4万元（62939.61元×80%），应按4万元赔偿。3、附加意外伤害生活津贴保险金1560元。理由为：该附加险的保险金额为10800元，特别约定规定每人每天60元，因原告住院29天，扣除免赔天数3天，应获赔1560元（26天×60元／天）。综上，本院认为，案涉特别约定系汇鑫公司与被告人寿保险公司之间达成，系双方的真实意思表示，对双方均具有约束力。被告人寿保险公司应当按照特别约定向被保险人即本案原告侯凤群进行赔偿。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第二十条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司南通市通州支公司于本判决生效之日后十日内向原告侯凤群给付保险金191560元；二、驳回原告侯凤群的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取2080元，由原告负担50元，被告负担2030元（被告负担部分原告已代垫，待执行时一并给付原告）。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本一份，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时按照不服一审判决部分的上诉请求数额向该院交纳案件受理费（户名：南通市财政局，开户行：中国银行南通市西被闸支行，帐号：47×××82）。代理审判员 邓建华二〇一五年四月二十九日书 记 员 王 惠 来自