（2015）库民初字第512号
裁判日期: 2015-04-29
公开日期: 2015-10-20
案件名称
杨春发与中国人寿保险股份有限公司库车县支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
库车县人民法院
所属地区
库车县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨春发,中国人寿保险股份有限公司库车县支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二条，第十条第一款，第十四条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
新疆维吾尔自治区库车县人民法院民 事 判 决 书（2015）库民初字第512号原告杨春发，男，汉族，1989年5月9日出生，住库车县。委托代理人李玉英，新疆龟兹律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司库车县支公司。住所地库车县友谊路***号。负责人肖烨，该支公司经理。委托代理人陆峻，新疆胜天律师事务所律师。本院于2015年3月3日立案受理了原告杨春发诉被告中国人寿保险股份有限公司库车县支公司（以下简称中国人寿库车县支公司）人身保险合同纠纷一案，依法由代理审判员黄永凯适用简易程序公开开庭进行了审理，原告杨春发的委托代理人李玉英、被告中国人寿库车县支公司的委托代理人陆峻到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨春发诉称：2014年4月27日，我在西藏荣富建设发展有限公司堆龙德庆县岗沙库15、16号库屋面整治工程工地，拆除屋面彩钢瓦过程中，因彩钢瓦突然断裂摔至地面受伤。事情发生后被送往西藏军区总医院进行救治，诊断为：脾破裂；失血性休克；左眼视神经挫伤；创伤性开放性颅脑外伤；脑挫裂伤；颅骨骨折；创伤性硬膜外血肿；双侧额部硬膜下积液；肺不张；肺挫伤；右侧桡骨远端粉碎性骨折；骨盆多发骨折；骨膜穿孔；创伤性耳聋；膀胱挫裂伤；肾损伤；输尿管损伤；腹腔积液；腹膜后血肿。我先后在多家医院治疗。2014年7月21日经拉萨市人力资源和社会保障局依法认定为工伤；2014年8月8日经拉萨市劳动能力鉴定委员会鉴定，我的伤残情况为职工工伤与职业病伤残等级六级。我于2013年5月6日在被告处投保了国寿安心意外伤害保险和国寿全家福意外伤害保险，依照保险合同和保险法的相关规定，请求依法判令被告在保险限额范围内承担115840元的赔偿责任，并承担本案诉讼费用。被告中国人寿库车县支公司辩称：2013年5月6日原告在我公司投保国寿安心意外伤害保险A、B型及国寿全家福意外伤害保险属实。原告受伤后，在2014年期间曾到我公司要求理赔，并在我公司说明：其受伤后，经拉萨市人力资源和社会保障局认定为工伤，经鉴定为伤残六级的情况，相关费用已经由用人单位支付。我公司要求原告出示相关赔偿的证据，便于公司理赔。但此次接触后，原告再未向我公司提供理赔的证据，造成我公司至今对原告未进行理赔，我公司愿意按照相关规定对原告进行理赔。关于原告115840元的诉讼请求，希望原告出示相关证据，便于查明案情。经审理查明：2013年5月6日，原告杨春发在被告中国人寿库车县支公司投保了一份国寿安心意外伤害保险A型（保险卡号为：5261651200254268，保险费为50元，保险金额为：意外伤害身故保险金额20000元；意外伤害残疾保险金额10000元；意外伤害医疗保险金额10000元；意外伤害住院日定额给付金额10元／日。保险期间为一年）和一份国寿全家福意外伤害保险A款（保险卡号为：5262651200060021，保险费为200元，保险金额为：意外伤害保险金额120000元；意外医疗保险金额30000元。保险期间为一年）。次日，原告在被告处又投保了一份国寿安心意外伤害保险A型（保险卡号为：5261651300027014，保险费为50元，保险金额为：意外伤害身故保险金额20000元；意外伤害残疾保险金额10000元；意外伤害医疗保险金额10000元；意外伤害住院日定额给付金额10元／日。保险期间为一年）。原告随后将保险费交纳给被告。两款保险卡上保险责任部分均载明：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”。《中国人寿保险股份有限公司国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任规定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……三、……四、被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。……”；所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2014年4月27日，原告杨春发在西藏荣富建设发展有限公司堆龙德庆县岗沙库15、16号库屋面整治工程工地，拆除屋面彩钢瓦过程中，因彩钢瓦突然断裂摔至地面受伤。事情发生后原告被送往西藏军区总医院进行救治17日，被诊断为：脾破裂；失血性休克；左眼视神经挫伤；创伤性开放性颅脑外伤；脑挫裂伤；颅骨骨折；创伤性硬膜外血肿；双侧额部硬膜下积液；肺不张；肺挫伤；右侧桡骨远端粉碎性骨折；骨盆多发骨折；骨膜穿孔；创伤性耳聋；膀胱挫裂伤；肾损伤；输尿管损伤；腹腔积液；腹膜后血肿。2014年5月16日至6月11日原告又在成都体育学院附属体育医院住院治疗25日。2014年7月21日，拉萨市人力资源和社会保障局认定原告杨春发受到的事故伤害为工伤；2014年8月8日经拉萨市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告的伤残情况为伤残等级六级。2014年11月11日经拉萨市劳动人事争议仲裁委员会调解，原告杨春发与西藏荣富建设发展有限公司达成调解协议，协议规定；由西藏荣富建设发展有限公司向原告支付停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等共计240000元，该款于当日已支付。另查明，中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），通知事项为：一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户的服务工作，确保产品调整工作有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。上述事实，有原、被告的陈述及认定工伤决定书、鉴定结论书、仲裁调解书、病历、给付比例表、保险条款等证据证实，足以认定。本院认为：原、被告之间的保险合同关系依法成立并生效，具有法律约束力，被告中国人寿库车县支公司在保险事故发生后理应依约赔付保险金。中国保监会于2013年6月4日下发的保监发（2013）46号通知已经废止了中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号），从有利于被保险人保险利益的角度出发，结合本案的实际情况，故对于原告的意外伤害残疾保险金的赔付应按变更过的《中国人寿保险股份有限公司国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》中所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》伤残程度对应保险金给付比例进行赔付。经鉴定原告的伤残程度为六级，依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，六级伤残对应赔付比例为50%，被告中国人寿库车县支公司应赔付原告意外伤害残疾保险金70000元（10000元×2份×50%＋120000元×50%）。被告认为原告所投保的国寿安心意外伤害保险和国寿全家福意外伤害保险是在2013年5月6日，当时并没有新版本的条款，因此对原告的伤残赔偿金数额，应当适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准，原告六级伤残对应赔付比例为15%。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，原、被告双方就六级伤残是适用50%还是15%的争议涉及比例赔付、免赔额等问题，故属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的。该条款不发生效力。”故对于上述残疾保险金的比例赔付条款，需要在保险人对投保人已经履行了提示及说明义务后，才对投保人产生效力。本案中，被告当庭承认保险单上客户的签名是保险代理人所签，不是原告本人的签名。并且无其他证据证实被告已经在投保单、保险单或者其他保险凭证上对比例赔付条款作出足以引起投保人注意的提示及明确的说明告知义务，故该比例赔付条款对原告并不产生效力，因此对于残疾保险金，不应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付。对原告要求被告赔付医疗保险金45000元（10000元×2份×90%＋30000元×90%）的主张。被告认为原告的医疗费用已经在处理工伤事故中得到全额赔偿，对该费用不应再进行赔偿。本院认为，原告在拉萨市劳动人事争议仲裁委员会申请工伤赔偿时，其提出的仲裁请求为：支付工伤赔偿。而工伤赔偿中是包括医疗费用在内的，原告已经从用人单位西藏荣富建设发展有限公司获得停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等共计240000元的赔偿。对原告的医疗费用，拉萨市劳动人事争议仲裁委员会已在工伤赔偿争议案件中进行了处理，属于通过其他途径已经补偿或给付部分。并且，原告所提交的医疗费票据系复印件，亦未得到被告的认可，故对原告的该部分请求，本院不予支持。对于原告要求被告赔付住院补助840元（10元／日×42日×2份）的主张，被告对此无异议，本院予以确认。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司库车县支公司于本判决生效之日起十日内向原告杨春发支付残疾保险金70000元及住院补助840元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条的规定，本案当事人申请执行的期间为两年，从履行期间的最后一日起计算。本案案件受理费2617元，依法减半收取为1309元，由被告中国人寿保险股份有限公司库车县支公司负担800元，原告杨春发负担509元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于阿克苏地区中级人民法院。代理审判员 黄永凯二〇一五年四月二十九日书 记 员 罗 玉