（2014）澄商初字第1465号
裁判日期: 2015-04-29
公开日期: 2015-10-07
案件名称
江阴市恒泽金属有限公司与中国人民财产保险股份有限公司江阴支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
江阴市人民法院
所属地区
江阴市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
江苏省江阴市人民法院民 事 判 决 书（2014）澄商初字第1465号原告江阴市恒泽金属有限公司，住所地江阴市周庄镇港西路110号。法定代表人施忠兴，该公司总经理。委托代理人王祥政、蔡炯，江苏普悦律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司江阴支公司，住所地江阴市朝阳路158号。负责人朱勇，该公司总经理。委托代理人李锋，江苏维一律师事务所律师。原告江阴市恒泽金属有限公司（下称恒泽公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司江阴支公司（以下简称人保公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年12月5日立案受理后，依法由审判员孙妍独任审判，后因案情复杂，于2015年3月2日转为普通程序并依法组成合议庭。本案于2015年1月14日、2015年4月8日两次公开开庭进行了审理。原告恒泽公司的委托代理人王祥政、蔡炯（第二次庭审未到庭），被告人保公司的委托代理人李锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告恒泽公司诉称：2014年3月24日，恒泽公司为公司员工刘须久等37个员工投保雇主责任保险（伤亡赔偿限额60万元），保险期限自2014年3月25日起至2015年3月24日止。2014年7月19日5时30分许，刘须久在公司工作中猝死。后经司法调解，恒泽公司共赔付死者家属各项工伤待遇共计818000元，该款已实际履行。后恒泽公司向人保公司理赔，人保公司于2014年10月8日以本次出险属于责任免除、不属于保险责任为由拒赔，恒泽公司遂诉至法院，请求判令人保公司支付恒泽公司雇主责任险保险金60万元，并承担本案诉讼费用。被告人保公司辩称：恒泽公司向人保公司投保雇主责任险属实，但刘须久系疾病死亡，并未遭受意外事故，恒泽公司至今未向人保公司提交刘须久的尸检报告，不能确定刘须久猝死属职业病所致的死亡。因此刘须久死亡不属于雇主责任险的赔偿范围，人保公司不应承担保险赔偿责任。经审理查明：2014年3月24日，恒泽公司为公司员工刘须久等37个员工投保雇主责任保险（1999版），保险期限自2014年3月25日零时起至2015年3月24日二十四时止，其中每人伤残、死亡赔偿限额为60万元。保险条款第四条约定：凡被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付；第五条约定：保险人对下列各项不负赔偿责任：（二）被保险人所聘用员工由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡；第十条约定：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据被保险人提供的雇员名册，对发生伤、残、亡的雇员按下列标准赔偿：（一）死亡、永久丧失全部／部分工作能力，按保单所附伤残赔偿额度表规定的百分比乘以出险员工的死亡、伤残赔偿限额赔付；第二十四条伤残赔偿额度表约定：死亡，按保单规定赔偿最高额度的100%赔付。另查明：刘须久，男，1967年3月8日生，在恒泽公司回火炉车间从事分剪带钢的工作。2014年7月19日22时刘须久所在班组开始工作，次日凌晨5时30分许，已在车间连续工作近8小时的刘须久在剪带钢时突然跌倒在地，工友发现后呼之不应，被120急救车送至江阴市人民医院抢救时已无自主呼吸心跳，7：30分因抢救无效被宣告死亡。江阴市人民医院出具的死亡医学证明书载明死亡原因为猝死。事发当日，恒泽公司电话向人保公司报案，告知保单号并陈述刘须久工作中突然倒地送医抢救无效死亡，此后人保公司无工作人员至恒泽公司进行调查，也未要求对刘须久死因进行尸检。2014年7月21日，恒泽公司与刘须久家属向江阴市周庄镇人民调解委员会申请调解处理，认为刘须久在公司突发疾病，后送医院抢救无效死亡，经调解达成如下意见：双方认同按视同工亡处理，恒泽公司共赔付死者家属各项工伤费用共计818000元，商业保险部分由家属方配合公司办理，理赔收益归公司。该款恒泽公司已实际履行。2014年7月22日，刘须久被火化。2014年12月2日，江阴市周庄镇人民调解委员会出具情况说明，认为对刘须久死亡一事因单位考虑突发疾病死亡（视同工亡）赔偿额度要少，调解难度要小，矛盾容易解决，故形成此调解协议书，但实际死因应当以医学证明为准。后恒泽公司向人保公司理赔，人保公司于2014年10月8日出具拒赔通知书，认为恒泽公司提交的调解协议书中注明刘须久死亡原因是突发疾病后送医院抢救无效死亡，死亡医学证明书注明死亡原因为猝死，根据雇主责任保险条款（1999版）第五条，本次出险属于责任免除，不属于保险责任。庭审中，人保公司认为刘须久的猝死是由于自身疾病发作导致的死亡，不属于保险合同约定的遭受意外伤害事故导致的死亡，且恒泽公司未能举证证明刘须久的猝死系职业性疾病所致，故刘须久的死亡不属于保险条款第四条约定的赔偿责任范围，人保公司不予理赔。以上事实，有保险单、发票、病历卡、死亡医学证明书、居民死亡殡葬证、火化证、户口注销证明、人民调解协议书、情况说明、收条、身份证、结婚证、户籍资料、拒赔通知书、投保单、员工名册、保险条款、报案登记表及当事人陈述在卷予以佐证。本案的争议焦点是刘须久的猝死是否属于保险条款约定的赔偿范围。本院认为，恒泽公司与人保公司签订的雇主责任保险额合同合法有效，人保公司应按保险合同的约定承担保险理赔责任。根据死亡医学证明书记载，刘须久死亡原因为猝死，事发后恒泽公司第一时间向人保公司报案，陈述刘须久工作中突然倒地送医抢救无效死亡，人保公司应当及时核定死因，若对刘须久死亡原因存疑则应当进行猝死原因的鉴定，以查明系因意外伤害、自身疾病或职业性疾病而死亡。但人保公司在接到报案后未采取任何措施，既没有进行尸检等事故勘验，也没有通知被保险人家属保全尸体以备有争议时尸检。现刘须久尸体已火化，其死亡原因无法查明是由于人保公司的过错造成的，故人保公司要承担不利后果。人保公司未能提供有效证据证实刘须久的死亡是其自身疾病内因引起或其故意所为造成的，依据现有证据也无法排除刘须久因职业性疾病或其他非疾病原因导致猝死的可能，故人保公司以猝死并非意外事故导致的死亡为由拒赔，缺乏依据，本院不予支持，人保公司应按保险合同约定全额向恒泽公司支付保险金60万元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：中国人民财产保险股份有限公司江阴支公司应于本判决发生法律效力之日起10日内给付江阴市恒泽金属有限公司保险金60万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9800元（江阴市恒泽金属有限公司已预交），由中国人民财产保险股份有限公司江阴支公司负担，该款于本判决发生法律效力之日起10日内直接给付江阴市恒泽金属有限公司。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时，根据上诉请求，按照《诉讼费用交纳办法》规定的标准预交第二审案件受理费（汇入：江苏省无锡市中级人民法院，开户银行：中国工商银行无锡城中支行，帐号：11×××05），上诉于江苏省无锡市中级人民法院。审 判 长 沈洪兴审 判 员 孙 妍人民陪审员 韩福海二〇一五年四月二十九日书 记 员 薛 皎本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。 微信公众号“”