（2015）崆民初字第733号
裁判日期: 2015-04-29
公开日期: 2015-09-14
案件名称
甘肃省第八建设公司与平安财险平凉中心支公司人身保险合同纠纷一案民事判决书
法院
平凉市崆峒区人民法院
所属地区
平凉市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
甘肃省第八建设集团有限责任公司,中国平安财产保险股份有限公司平凉中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第六条，第十四条
全文
平凉市崆峒区人民法院民 事 判 决 书（2015）崆民初字第733号原告甘肃省第八建设集团有限责任公司（以下简称甘肃省第八建设公司），住址：甘肃天水市秦州区。法定代表人常随敏，该公司经理。委托代理人李国华，甘肃璞义律师事务所律师（一般代理）。被告中国平安财产保险股份有限公司平凉中心支公司（以下简称平安财险平凉中心支公司）。住址：平凉市崆峒区。法定代表人邹会军，该公司经理。委托代理人刘博文，甘肃胜友律师事务所律师（特别代理）。原告甘肃省第八建设公司诉被告平安财险平凉中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员张军海适用简易程序公开开庭进行了审理。原告甘肃省第八建设公司的委托代理人李国华，被告平安财险平凉中心支公司的委托代理人刘博文均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2012年6月27日，原告甘肃省第八建设公司平凉直管项目部在平凉中心支公司银行保险业务部办理了建筑工程团体短期健康保险和意外伤害保险，双方签订了保险合同。工程名称为：西景园新港湾11号楼、商业B段、办公楼及地下车库。该工程总造价10505007元，保额为意外伤害险每人12万元，意外伤害医疗保险每人2.5万元。保险期限为2012年6月27日至2014年1月29日。合同于2012年6月30日生效。保险人数为70人，原告按合同约定期限交付了保费。2012年10月2日，原告在承建西景园新港湾小区11号楼商业B座办公楼工程时，农民工李权子在工地与工友马建军准备拆解塔吊放落物绳扣时，塔吊上的架杆突然下落，将站在坑边指挥的李权子打入四米深的坑中，致李权子受伤。经平凉市第二人民医院诊断为：1、开放性颅脑损伤，急性硬膜下血肿、脑疝形成，脑挫裂伤、肋骨骨折、气颅、头皮裂伤；2、双侧尺桡骨骨折、右侧股骨干骨折。后经鉴定为六级伤残，需部分护理依赖，期限为六个月，后续治疗费为9323元。事故发生后，原告工作人员向保险公司及时报案。之后李权子将原告诉至崆峒区人民法院，法院依法判决由原告承担各种费用共计448924.80元。因李权子不服崆峒区人民法院判决，向平凉市中级人民法院提起上诉，平凉市中级人民法院依法改判，由原告承担李权子各种费用共计453124.85元。判决生效后，原告已全部履行法院判决内容。2015年1月9日，原告向被告申请支付保险金，被告于2015年1月16日向原告送达了拒赔通知书，拒绝赔付。原告认为李权子并非从事特种作业的人员，也并不是在从事特种作业时受伤的，是在干活过程中被掉下的钢管打伤。在签订保险合同时，保险公司未履行提示义务，也未明确告知架子工受伤拒赔的事实，同时也未向原告给付保险条款。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，对架子工并没有要求办理证件，保险公司拒赔不能成立。原告投保了意外伤害险，每个人赔偿总额医疗费为25000元，死亡、残疾赔偿费120000元。受害人李权子为六级伤残，应赔偿伤残补助费60000元，两项共计赔偿85000元。现起诉要求1.请求被告依法履行保险合同，赔付原告保险金85000元（意外伤害医疗险25000元、意外伤残险60000元）；2.请求被告承担本案全部诉讼费。原告提供的证据有：1.保险合同原件1份1页；2.保险缴费发票复印件1份1页；3.明证司法物证鉴定意见书复印件1份15页；4.平凉市人民医院结算单复印件1份1页，金额155333.92元；5.平凉市中级法院（2014）平中民一终字第162号民事判决书原件1份9页。证明原告赔偿李权子453124.85元；6.崆峒区法院案件款代管凭证复印件1份1页，金额117697.8元。（事故发生后原告已经支付伤者李权子335427.03元）；7.保险公司的拒赔通知书复印件1份2页。被告平安财险平凉中心支公司辩称，原告甘肃省第八建设公司在我公司办理了意外伤害医疗保险，保险限额每人25000元；意外伤害伤残保险，每人限额是120000元，保险期限是2012年6月27日至2014年1月29日。受害人李权子在从事特种作业时受伤，虽然在从事地面工作，但是从事的工作与高空作业相关，属于特种作业，应该具备相应资格，因其本人不具备特种作业的资格，其行为违反我公司保险合同的第6条11项的约定。对该免责条款在签订合同时已经履行了告知义务，所以我公司不予赔偿。被告平安财险平凉中心支公司提供的证据有：平安建筑工程团体意外伤害保险条款复印件1份16页。经庭审质证，被告平安财险平凉中心支公司对原告证据的真实性均无异议，但对原告提供的拒赔通知书的证明目的有异议，认为该证据能够证实其公司拒赔的理由。经本院审查，对该证据的真实性应予采信，但不能作为被告拒赔的依据。原告对被告平安财险平凉中心支公司证据的真实性无异议，但对被告证明目的有异议，认为受害人李权子并不属于特种作业的人员，被告应予赔偿。经本院审查，对该证据的真实性应予确认。依据原、被告双方的陈述、答辩、质证及本院对证据认证，现查明本案以下事实：2012年6月27日，原告甘肃省第八建设公司平凉直管项目部承建西景园新港湾11号楼、商业B段、办公楼及地下车库工程时，与被告平安财险平凉中心支公司签订平安建筑团体短期健康保险和平安建筑团体意外伤害保险合同。该工程总造价为10505007元，团体意外伤害身故和残疾险，保险金额8400000元，每人120000元；意外伤害医疗险，保险金额1750000元，每人25000元。保险期限为2012年6月30日至2014年1月29日。投保人数70人，原告按合同约定期限交付了保险费14735元。2012年10月2日，在原告甘肃省第八建设公司平凉直管项目部承建的西景园新港湾11号楼、商业B段、办公楼及地下车库工地，农民工李权子准备在吊物落放后解卸绳扣时，被突然掉落的架杆打入四米深的坑中，致李权子受伤。事故发生后，李权子遂向崆峒区法院提起诉讼，要求原告省八建、张立民进行赔偿。本院受理后，依法对该案作出（2013）崆民初字第1654号判决书。该判决书查明：“省八建平凉直管项目部于2012年承建西景园新港湾小区11号楼商业B座办公楼工程时，将该工程的脚手架搭建工程发包给被告张立民。被告张立民雇佣原告李权子为架子工在工地上干活。2012年10月2日上午12时许，原告李权子经由架子工班班长侯永红的安排，在工地上搭架子。此时，工地上塔吊吊起一架杆（6米长），用以搭设B段的外架。在架杆被吊到距地面3米高时，突然下落，几经碰撞后，将站在坑边持对讲机指挥，准备解卸落放吊物绳扣的原告李权子打入4米深的坑中，致原告李权子头、胳膊、腰部受伤，当即被工友送往平凉市第二人民医院救治，该院诊断为：1、开放性颅脑损伤，急性硬膜下血肿，脑疝形成，脑挫裂伤，肋骨骨折，气颅，头皮裂伤；2、双侧尺桡骨骨折，右侧股骨干骨折。一审判决由原告承担各种费用共计448924.80元。因李权子不服崆峒区人民法院判决，向平凉市中级人民法院提起上诉，二审认为原判事实清楚，并依法改判“李权子的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费、后续医疗费、后期护理费、住宿费、交通费、鉴定费，合计647321.21元。由甘肃省第八建筑工程公司赔偿70%，即453124.85元（已付296421.43元，再付156703.42元）；由张立民赔偿20%，即129464.24元，其余由李权子自行承担……”。二审判决生效后，原告已全部履行了法院判决内容。原告甘肃省第八建筑工程公司向被告平安财险平凉中心支公司申请理赔，被告平安财险平凉中心支公司认为，“根据保单特约：未取得对应的特种作业证书进行作业操作引起的意外事故，保险公司不承担保险责任。特种作业定义以国家《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准”。于2015年1月15日作出不予赔付的决定。本院认为，双方争议的焦点之一是李权子是否应具备特种作业资格的问题。对此，一审判决书中认定：“被告张立民作为接受劳务方，应严格按照其与被告省八建签订的分项工程承包协议的约定，首先要审查原告李权子有无“特种工作业证”……。原告李权子在无“特种工作业证”的情况下，上岗作业，缺乏安全意识，导致自己受到损害，应自负相应的责任……。”该事实业经一、二审法院确认。因此，认定李权子应当具备特种作业资格，并无不当；其次，争议的焦点是被告对保险合同的免责条款是否履行了提示或者说明义务。根据双方签订的保险合同第六条第十一项约定：“因下列原因造成被保险人身故、伤残或医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：第十一项被保险人未取得对应的特种作业证书进行特种作业操作。特种作业的相关定义以国家安全生产监督按理总局发布的最新《特种作业人员安全技术培训考核管理办法》为准”。庭审中原告认为，被告在签订保险合同时未向原告给付保险条款，也未履行提示或者说明义务。被告辩称已履行了提示和说明确义务，但并未提供证据证实，被告应承担举证不能的法律后果。根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，双方签订的保险合同第六条第十一项的免责条款不产生效力。对合同其余条款，因系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，对合同的效力应予确认。再次，李权子（被保险人）在提供劳务过程受伤致残的事实、费用损失情况，已由一、二审法院认定。且原告已向李权子履行了赔偿义务。故对原告的诉讼请求应予支持。根据法院生效判决书确认的李权子构成六级伤残及花支的医疗费情况，被告应依据合同约定在意外伤残险保险限额内赔偿60000元（120000元/每人×50%）；在意外伤害医疗险保险限额内赔偿25000元，共计赔偿85000元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险公司平凉中心支公司应支付原告甘肃省第八建设集团有限责任公司意外伤残险保险金60000元（120000元/每人×50%）；意外伤害医疗险保险金25000元，共计赔偿85000元。（以上判决履行内容于判决生效后十日内履行完毕）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1925元，减半收取962元，由被告中国平安财产保险公司平凉中心支公司承担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于甘肃省平凉市中级人民法院。审判员 张军海二〇一五年四月二十九日书记员 安 洁 来自：