（2015）玉红民二初字第182号
裁判日期: 2015-04-29
公开日期: 2016-03-28
案件名称
王玲诉新华人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书
法院
玉溪市红塔区人民法院
所属地区
玉溪市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王玲,新华人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第七十二条第一款
全文
云南省玉溪市红塔区人民法院民 事 判 决 书（2015）玉红民二初字第182号原告王玲，女，1971年7月14日生，汉族。委托代理人杨军、王朝卓，云南青茂律师事务所律师。特别授权代理。被告新华人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司。负责人：郝洪伟，总经理。委托代理人廖文权、张泽雁，该公司员工。特别授权代理。原告王玲诉被告新华人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院于2015年3月23日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年4月24日公开开庭进行了审理，原告及委托代理人杨军、王朝卓，被告新华人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司的委托代理人廖文权、张泽雁到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年3月1日，原告王玲向被告新华保险公司投保祥和万家两全保险（分红险），基本保险金额50000元；附加08定期重大疾病保险，保险金额50000元；附加防癌疾病保险，保险金额50000元，保险费合计4320元，保险期间：2013年3月6日零时起至2042年3月5日二十四时止，被告同意承保并签发了保险单。2014年7月11日晚7时左右，原告在家中做活计，突然晕倒在地，家人立即就把原告送往X市人民医院住院12天治疗，经该院诊断为：1、右侧基底节区、丘脑出血；2、高血压病3级（极高危）；3、吸入性肺炎；4、2型糖尿病。后经主治医生建议，原告转至玉溪市中医院住院治疗75天，经该院中医诊断为：中风一中经络气虚血瘀；西医诊断为：1、脑出血；2、高血压3级；3、2型糖尿病。原告的病情经玉溪市第二人民医院司法鉴定中心司法鉴定为：身体全残。原告出院后，家人即到被告处申请理赔，被告受理后仅给付了原告重大疾险的保险金50000元，对于原告全残的保险金久拖不予给付，并以种种理由推脱给付全残保险金的义务。被告不履行合同所确定的义务，严重损害了原告的正当权益，故原告向人民法院提起诉讼，请求判令被告向原告给付全残保险金125675元。被告辩称，原告的诉讼请求没有明确事实依据和法律支持。1、原告关于要求被告支付全残保险金的诉讼请求无具体事实根据。在保险条款第6.4条约定全残标准为：“中枢神经系统机能或胸腹脏器机能极度障碍，导致终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人抚助的”。条款约定全残标准必须满足两种情形，1、因中枢神经系统机能或胸腹脏器机能发生病变，导致相关机能极度障碍；2、同时该功能极度障碍的情形下，影响日常生活活动，生活全需他人扶助。对于“中枢神经系统机能极度障碍”，法医残疾鉴定实务主要以肌力为参考标准，中枢神经系统发生病变引发肢体功能障碍，其中2肢以下股力低于3级为肢体机能障碍，3肢及以上肢体肌力低于3级以下为重度障碍，即依据中保协发（2013）88号《人身保险伤残评定标准》第7.8条肌肉力量功能障碍1级伤残为四肢瘫（三肢以上肌力小于等于3级）或截瘫（肌力小于等于2级）且大便小便失禁。原告病情经玉溪市第二人民医院司法鉴定中心鉴定左上肢体肌力1级，下肢肌力1级，明显不符合人身保险伤残评定标准规定的肌力标准，属于部分机能障碍，不符合极度障碍的情形。对于“终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人抚助的”，法医残疾鉴定实务主要以《人身损害护理依赖程度评定》标准中，临床医学根据患者肢体造成的残疾程度，经评定区分为部分护理依赖和全部护理依赖。其中部分护理依赖指日常生活活动中，可以独立完成部分生活活动，仅有一部分需要他人扶助。原告向被告提交的伤残鉴定书未明确护理依赖等级，不能说明原告存在完全护理依赖，生活全需他人扶助。2、关于诉讼费的承担。原告不履行证明保险事故性质、原因、损失程度的基本义务所致。原告的行为不仅违反《保险法》的规定更违背双方签订的《保险合同》条款的约定。不按要求提供索赔申请资料直接起诉至法院的行为造成诉讼资源浪费，其责任完全在原告方，所以诉讼费应当由原告自行承担。原告为证明自己的主张，向本院提交了以下证据：一、身份证复印件。证明原告的身份情况。二、律师函复印件。证明原告就诉争的事宜委托律师发函的事实。三、诊断证明、CT报告单、出院记录、转院审批表等。证明原告突患疾病在市人民医院和市中医院住院治疗的事实。四、保险合同。证明原告与被告签订的保险合同，该合同记载的保险有关条款明确，合同合法有效的事实。五、司法鉴定意见书。证明原告的病情经权威机构鉴定为全残的事实。六、保险单。证明原告的保险期间为30年等事实。经质证，被告对原告提交的证据一、二、四、六真实性、合法性及关联性均无异议。对证据三的真实性和合法性无异议，对关联性有异议，出院时王玲的康复情况较好，可以独立拄拐行走。对证据五司法鉴定意见书的真实性无异议，对合法性、关联性有异议，鉴定不准确。被告为证明自己的主张，向本院提交了以下证据：一、个人业务投保书。证明投保人王玲向被告投保了祥和万家两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险，被保险人为王玲。投保人及被保险人王玲在《个人业务投保书》中声明，被告已经向其提供了保险条款，说明了保险合同的内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；并声明其已经认真阅读并理解了保险条款中关于保险责任、责任免除等各项内容。二、人身保险投保提示书。证明被告以书面方式将保险责任、责任免除、如实告知等条款对投保人及被保险人王玲进行了告知说明，投保人及被保险人王玲签字认可其已经认真阅读并理解了保险条款、投保风险等问题。三、业务员告知书。证明被告已就保险合同中需要投保人如实告知的内容向投保人做了详细询问并说明，并就免除责任、合同解除等条款向投保人做了提示及明确说明。四、保险单。投保人及被保险人王玲与被告的保险合同（保险险种为：祥和万家两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险）于2013年3月6日零时生效。五、保险单签收回执。证明保险人于2013年3月8日保险人将生效保单全套材料（包括保险条款在内的全套资料装订成册）交予投保人，并再次就保险产品、保险条款、双方当事人权利义务等内容进行了说明告知。投保人亲笔签名确认上述事实。六、祥和万家两全保险（分红型）条款。证明被告已经按照我国现行法律法规的相关规定，对保险条款中免除保险人责任的条款等进行了必要的提示和解释说明。《新华人寿保险股份有限公司祥和万家两全保险（分红型）条款》第4.3条对受益人保险金的申请作出了明确约定，即：申请身体全残保险金时，需提供能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。七、原告在玉溪市中医院住院的病历。证明王玲出院时可独立拄拐行走。经质证，原告对被告提交的证据一的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，对证明目的不予认可。对证据二的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，对证明目的不予认可，按一般常识，投保人不可能理解了保险条款和风险问题。对证据三真实性、合法性无异议，对关联性有异议，不予认可。对证据四、五、六予以认可。对证据七，王玲的伤残实际程度应当以实际情况结合鉴定意见书才能确定王玲的伤残情况，不能仅凭出院记录。上述证据，经本院依法审核并结合当事人的质证意见，综合评判如下：对原告提交的证据一、二、四、六真实性、合法性及关联性，被告无异议，本院予以确认。对证据三、证据五，鉴定意见系依据的文审资料包括证据三内的材料，被告虽然对鉴定意见书有异议，但是并未提交足以反驳的相反证据，故对上述证据，本院予以确认。对被告提交的证据一、二、三的真实性、合法性，原告无异议，本院予以确认。原告对被告的证明目的有异议，但是作为投保人王玲有权利要求被告的工作人员对上述证据中的内容尽到讲解的义务，其作为完全民事行为能力人，在上述单子上签名是对其自身权利的放弃，故对上述证据的关联性及被告的证明目的，本院予以确认。证据四、五、六的真实性、合法性及关联性，原告无异议，本院予以确认。经审查，对原告诉称的事实，本院予以确认。另查，截止到2015年3月23日，原告应得的累积红利为270元。本院认为，根据《中华人民共和国合同法》第八条：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。”原、被告双方签订的保险合同合法有效，按照合同条款约定，原告达到身体全残时应当给付“基本保险金额与累积红利保险金额二者之和的2.5倍”，原告已达到身体全残有《司法鉴定意见书》予以证实，故对原告要求被告支付全残保险金的诉讼请求，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十二条第二款之规定，判决如下：由被告新华人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司自本判决生效之日起十日内给付原告王玲全残保险金125675元。案件受理费1406元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。如负有义务的被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如负有义务的被告不自动履行本判决，原告可在本判决规定的履行期限届满后二年内，向本院申请强制执行。审判员 严肃二〇一五年四月二十九日书记员 赵琦 更多数据：搜索“”来源：