（2015）宛龙金初字第13号
裁判日期: 2015-04-26
公开日期: 2015-06-24
案件名称
原告王海涛诉被告合众人寿保险股份有限公司南阳中心支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
南阳市卧龙区人民法院
所属地区
南阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王海涛,合众人寿保险股份有限公司南阳中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条；《中华人民共和国合同法》：第一百零七条
全文
河南省南阳市卧龙区人民法院民 事 判 决 书（2015）宛龙金初字第13号原告王海涛，男。委托代理人李文俭，男，系内乡县湍东镇法律服务所法律工作者。被告合众人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。负责人王冬奇，任公司经理。委托代理人王文良，男，系合众人寿保险公司南阳公司职员。原告王海涛诉被告合众人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称，合众人寿保险南阳公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员郝林涵独任审判，公开开庭进行了审理。原告王海涛的委托代理人李文俭，被告合众人寿保险南阳公司委托代理人王文良到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王海涛诉称，2009年4月，我在合众保险公司业务员的劝说下购买了该公司“得益人生两全保险《分红型》保险。2013年12月，我得病到济南股骨头医院治疗，最终确诊为双侧股骨头坏死，下地行走需拄拐仗。后因无钱治疗出院，现瘫痪在家，需要坐轮椅度过下半生。依据保险合同约定，合众保险公司应当支付我保险金46338元。当我申请理赔时，合众保险公司以没有达到瘫痪为由拒绝赔偿。请求人民法院依法判令合众保险公司南阳公司按照保险合同的约定，支付我保险金46338元，承担本案诉讼费。合众人寿保险南阳公司诉称，保险合同是有效合同，依据保险条款的规定，股骨头坏死不在赔付范围。合同条款约定的瘫痪才属于保险赔偿范围。因原告诉讼请求不合理，我公司拒绝理赔。经审理查明，2009年4月11日，王海涛在合众人寿保险南阳公司投了“得益人生两全保险（分红型）、附加得益人生重大疾病保险。”交保险费2112.70元，保险合同生效。2013年12月19日，王海涛因病到济南股骨头医院治疗。确诊为双侧股骨头坏死，经诊治于2013年12月28日出院。出院记录中医生嘱咐，需卧床休息，下地走路时双拐辅助。王海涛出院到合众人寿保险南阳公司要求理赔时，合众人寿保险南阳公司以王海涛的病情没有达到瘫痪为由拒绝理赔引起纠纷。本院认为，王海涛与合众人寿保险南阳公司签订的保险合同合法有效。王海涛是一位农民，其投保目的是想在自己有重大疾病时能在经济上得到一些保障。当保险公司业务员向王海涛游说劝其投保时，并没有将能得到保险赔偿的31项重大疾病逐一向王海涛说明。合众人寿保险公司出具的人身保险单第29页第十五项对瘫痪的解释“至因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。”按照该条的解释，王海涛因股骨头坏死双腿已经不能随意识活动，达到了理赔标准。依据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人或受益人的解释。”因此，合众人寿保险南阳公司应承担给付王海涛保险赔偿金的责任。对于保险理赔金的赔付数额王海涛是按“合众得益人生两全保险（分红型）条款”计算，其计算要求赔偿金额的依据错误。王海涛要求支付保险理赔金是因为自身股骨头坏死，属重大疾病提前给付范围，应当适用“合众附加得益人生提前给付重大疾病保险条款。”依据该条款第2.4条，保险公司“按照本附加合同的基本保险金额，以及主合同相等基本保险金额所对应的被保险人在八十五周岁的保单周年日前我们尚未给付的生存保险金之和给付（重大疾病保险金），本附加合同终止。”的规定，王海涛应得保险金计算方式为，主险保额（10000元）与附加险保额（5000元）的相等部分为5000元。（1）、保险责任开始至65岁之前计算方式，5000×9%×16.5=7425（元），（2）、被保险人65周岁保单周年日至85周岁的保单周年日计算方式，20×5000×12%=12000（元）。王海涛应得保险金为24425元。本案事实清楚、责任明确。经调解双方当事人不能达成一致意见。依照《中华人民共和国保险法》第三十条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条之规定，判决如下：自本判决生效后三十日内，由被告合众人寿保险股份有限公司南阳中心支公司支付原告王海涛保险赔偿金24425元。逾期按人民银行同期借款利率加倍计付迟延履行期间的债务利息。诉讼费960元原告王海涛负担550元，被告合众人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担410元。如不服本判决，可在判决书送达之次日起十五日内，向本院递交上诉状及副本一式9份，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审判员 郝林涵二〇一五年四月二十六日书记员 王建业 来源：