（2015）自流民初字第409号
裁判日期: 2015-04-02
公开日期: 2015-05-25
案件名称
古桂华与泰康人寿保险股份有限公司自贡中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案一审判决书
法院
自贡市自流井区人民法院
所属地区
自贡市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
古桂华,泰康人寿保险股份有限公司自贡中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第五条，第一百一十三条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
四川省自贡市自流井区人民法院民 事 判 决 书（2015）自流民初字第409号原告古桂华，女，1955年1月23日出生，汉族，自贡市人，住四川省自贡市汇东新区。委托代理人李斌（系原告所在社区推荐），男，1964年3月14日出生，汉族，仲裁员，自贡市人，住四川省自贡市自流井区。被告泰康人寿保险股份有限公司自贡中心支公司，住所地四川省自贡市自流井区丹桂大街交通大厦四楼。负责人傅克江，该公司总经理。委托代理人杨峰，北京大成（成都）律师事务所律师。委托代理人罗斌，男，1986年12月8日出生，汉族，该公司职工，成都市人，住四川省成都市锦江区。原告古桂华诉被告泰康人寿保险股份有限公司自贡中心支公司（简称“泰康人寿自贡公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院2015年2月3日受理后，依法由审判员袁兵适用简易程序于2015年3月16日公开开庭进行了审理。原告古桂华及其委托代理人李斌，被告泰康人寿自贡公司的委托代理人杨峰、罗斌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告古桂华诉称：2009年1月30日原告之夫杨登寿投保被告的千里马两全保险（分红型），基本保险金额125，400.00元、意外伤害保险金为基本保险金额的200%，保险期间10年。杨登寿2014年8月17日因感觉左肩膀疼痛到荣县康明诊所打点滴（输液），不料在输液时突然死亡。原告向被告理赔后，被告仅赔付了基本保险金额。杨登寿死亡符合意外死亡的普遍定义和理解；在杨登寿死亡后原告按被告的要求提交了相关的理赔资料，但被告没有要求原告补充提供相关资料，故即使杨登寿死亡原因不明的责任应由被告承担��被告在杨登寿投保前后未对“意外”作出任何解释和说明，其现在主张的意外含义不产生法律效力；依据保险法不利解释原则，本案中的意外应作对被告不利的解释。综上被告仅支付基本保险金额不符合保险合同约定和法律规定。故诉请判令被告支付意外身故保险金125，400.00元及自2014年10月8日至被告支付前述款项止按银行同期贷款利率计算的利息；被告承担本案诉讼费。被告泰康人寿自贡公司在提交的书面答辩状及庭审中答辩称：杨登寿生前在荣县医疗机构的病历中均载明，其患有高血压、脑梗塞等疾病且其在荣县康明诊所开具的药品为治疗前述疾病所用，故杨登寿的死亡涉嫌自身疾病引发致死，同时按谁主张、谁举证的原则，原告举示的证据不能证明杨登寿的死亡符合保险条款意外伤害致死的情形，应由其承担举证不能的不利后果。杨登寿死亡后原告明确放弃尸检或鉴定的权利，且原告在杨登寿死亡后6、7天才向被告报案，加之当时属于盛夏，尸体腐烂，故造成无法确定杨登寿死因的责任在原告。意外伤害的释义条款系普通合同条款，被告履行了严格的提示和说明保险合同条款的义务。综上，应驳回原告的诉讼请求。原告古桂华为支持自己的主张，向本院举示了以下证据附卷佐证：1.原告户口本、杨登寿户籍证明、结婚证、法定继承人关系证明；2.土葬证明、火化保证金及土葬罚没收入票据；3.人民调解协议书；4.理赔批单、保单及保险合同；5.古学明、刘满春书面证言，钟桂荣、芮雪出庭证言；6.理赔交接凭证。经质证，被告对原告举示的证据1无异议，其中户籍证明载明杨登寿系小学文化，证据2的真实性无异议，但认为土葬证明中载明杨登寿系医疗事故死亡无尸检或鉴定意见佐证，不予认可，证据3、4的真实性无异议，但不能证明原告的诉请，证据5中古学明、刘满春书面证言因出具书面证言的人未出庭接受询问，不予认可，钟桂荣、芮雪出庭证言前后矛盾，不予认可，证据6的真实性无异议。被告泰康人寿自贡公司为支持自己的主张，向本院举示了以下证据材料附卷佐证：1.代理保险投保单、人身险投保提示书、产品说明书、保险单、产品合同条款；2.保险理赔材料；3.人民调解协议书；4.舒坪派出所说明；5.理赔批单及银行转账对帐单；6.康明诊所处方及门诊处置记录复印件；7.荣县新城医院及中医院住院病历。经质证，原告对被告提交的证据1的真实性无异议，认为上面的签名均不是杨登寿本人签名，被告未向投保人做出了足以引起投保人注意的提示及说明义务，未就意外伤害和意外身故做出明确说明，证据2恰能证明被告没有要求疾病身故保险与意外身故���险金的保险理赔需交的资料不一致，也没有要求提交尸检报告，原告提交的理赔资料符合要求，证据3的真实性无异议，能证明杨登寿死于医疗事故，证据4、5无异议，证据6系复印件，不符合证据特征，证据7的真实性无异议，不能证明杨登寿投保前患有脑梗塞，与本案杨登寿意外死亡缺乏关联性。本院对原、被告双方无异议的证据予以采信。原告举示的证据2中土葬证明关于杨登寿死亡原因的部分因出具证明材料的机构不具有相关职权，该部分不予采信，证据5中古学明、刘满春书面证言不符合证据特征，不予采信，证人钟桂荣关于杨登寿死亡情况的证言均系传闻，不予采信，其余证实与本案无关联，不予采信，证人芮雪关于杨登寿投保经过及保险报案、理赔的情况能与本案中其他证据相印证，予以采信，关于投保材料等中签名的真假及杨登寿死亡原因的证实无其��客观、直接证据佐证，不予采信。被告举示的证据1中关于杨登寿的签名，因原告无客观、直接证据否定，予以采信，证据7中门诊处置记录无病人或陪同人员的签名，亦无其他客观、直接证据佐证其真实性，不予采信，处方符合证据特征，予以采信。根据采信证据结合庭审查明的事实，本院确认本案以下事实：2009年1月30日杨登寿向被告投保千里马两全保险（分红型）B款，并签字确认，……1.本人已认真阅读并理解产品说明书，对投保须知、所投险种条款尤其是保险责任条款和责任免除条款、合同解除处理条款、特别约定均已了解并同意遵守。……。之后被告向原告送交了前述险种的保险单及保险合同，保险单载明的保险期间为2009年1月30日至2019年1月30日，基本保险金额为125，400.00元，杨登寿趸交一次保险费110，000.00元，保险合同约定，……被保险人于本合同生效（或复效）之日起一年后因疾病身故，“本公司”按下列规定向被保险人的身故保险金受益人给付“疾病身故保险金”，本合同终止：趸交保险费的，疾病身故保险金=基本保险金额；……被保险人在本合同有效期内遭受意外伤害，并自遭受意外伤害之日起180日内身故，“本公司”按下列规定向被保险人的身故保险金受益人给付“意外身故保险金”，本合同终止：趸交保险费的，意外身故保险金=基本保险金额×2；……在本合同有效期内被保险人发生保险责任范围内的保险事故，投保人、被保险人或受益人应在保险事故发生之日起十日内通知本公司，否则投保人、被保险人或受益人……承担由于无法确认事故是否属于保险责任范畴而导致的后果，……五、意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件，并以此客观事件为直接且��独原因导致被保险人身体蒙受伤害或身故，不包括猝死。……。杨登寿2012年2月25日至3月1日在荣县新城医院住院治疗，出院诊断为：脑梗塞（左侧基底节区）。杨登寿2012年3月13日至4月4日在荣县中医院住院治疗，出院诊断为：脑梗塞、慢性肾病？、高血压病、高血压性心脏病？。2014年8月17日杨登寿在荣县康明诊所就医输液时死亡。2014年8月18日经荣县医患纠纷人民调解委员会调解，杨登寿之妻古桂华与荣县康明诊所签订调解协议书，内容为，……古桂华及亲属对杨登寿遗体不做尸检、医疗事故鉴定或医疗过错司法鉴定，康明诊所尊重其意见，不做相关鉴定。康明诊所一次性补偿260000.00元，古桂华及家属保证今后不再以此事为由向荣县康明诊所主张任何权利。杨登寿死亡后，其女的朋友芮雪向被告告知了本次保险事故。杨登寿死亡后，其亲属对其进行了土葬。2014年8月27日原告向被告提交了理赔申请书，2014年9月5日被告做出理赔决定，内容为：我公司承担保险责任，支付保险金125，400.00元、分红13，470.78元。保险合同解除。被告2014年9月15日支付了前述保险款。另查明，杨登寿与古桂华1975年6月10日结婚，婚后生育有两个子女，杨登寿与古桂华的子女均在杨登寿死亡之前身故。本院认为：本案争议焦点为，杨登寿死因不明的不利后果应由谁承担。杨登寿死亡的原因无非两种，一是输液时自身疾病发作单独直接导致死亡，二是因诊所的全部医疗过错导致其死亡或部分医疗过错加之自身疾病导致其死亡，现根据庭审各方当事人举示的证据均不能准确判定杨登寿死亡的原因，而杨登寿不同的死亡原因根据其与被告签订的保险合同，其受益人将享有不同的权益，被告将做不同的赔付，即杨登寿死亡不明的不利后果应由那方当事人来承���。根据常识，杨登寿死亡后若及时通过尸检、医疗事故鉴定或医疗过错鉴定可能得出其具体死因，亦存在另一可能，即在现有科学技术条件下无法得出具体的死因。从原、被告举示的证据来分析，原告放弃做尸检、医疗事故鉴定或医疗过错鉴定系为了及时解决医患纠纷做出的决定，并非有意为了规避本案可能的诉讼风险，且在原告提交理赔资料时至开庭审理前，被告从未要求原告进行尸检、医疗事故鉴定或医疗过错鉴定后可能按意外伤害标准进行赔付，故现杨登寿死因不明不是由原告的故意或过失造成的，其不应承担杨登寿死亡不明的不利后果。同时被告至本次庭审结束，认为因无法尸检，造成杨登寿死因不明，故不能按原告的诉请进行赔付，但其提交的证据不能证明须通过尸检才可能查清杨登寿的死因，即根据现有的病历及走访治疗的医疗人员，有资质的鉴定机构无法得出杨登寿的死因。综上，被告提交的证据不能证明原告有故意或过失的行为致保险事故的原因及性质无法查清的情形下，且在不能排除根据现有的条件可能查清杨登寿死因的情形下，从未根据现有条件要求原告或自身主动提起相关司法鉴定，可能按意外身故标准赔付的情形下，即做出按疾病身故保险金赔付的行为于《中华人民共和国合同法》第五条“当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务”和《中华人民共和国保险法》第五条“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则”不符，故杨登寿死因不明的不利后果应由被告承担，同时荣县康明诊所在杨登寿输液死亡后第二天即与原告达成较大金额的赔付协议，从常理分析，应是荣县康明诊所存在医疗过错。综上，被告应按保险合同的约定支付原告意外身故保险金250，800.00元，品迭被告已支付的125，400.00元，其尚应支付125，400.00元及该款自2015年2月3日起至本判决生效止按中国人民银行公布的同期银行存款基本利率计算的利息。同时据前述理由，被告辩称根据“谁主张、谁举证”原则，应驳回原告诉请的理由，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第五条、第一百一十三条第一款，《中华人民共和国保险法》第五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：被告泰康人寿保险股份有限公司自贡中心支公司于本判决生效之起十日内向原告古桂华支付保险款125，400.00元及该款自2015年2月3日起至本判决生效止按中国人民银行公布的同期银行存款基本利率计算的利息。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》���二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费收取1，404.00元由被告泰康人寿保险股份有限公司自贡中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省自贡市中级人民法院。审判员 袁 兵二〇一五年四月二日书记员 宋立英 关注公众号“”