（2015）衡蒸民二初字第22号
裁判日期: 2015-04-02
公开日期: 2015-04-20
案件名称
廖仁国与中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
衡阳市蒸湘区人民法院
所属地区
衡阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
廖仁国,中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十一条第一款；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款
全文
湖南省衡阳市蒸湘区人民法院民 事 判 决 书（2015）衡蒸民二初字第22号原告廖仁国，男，1962年8月15日出生，汉族，居民。委托代理人龙斌，衡阳市蒸湘区法律援助中心律师。被告中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司，住所地：湖南省衡阳市华新开发区解放大道20号。负责人钟飞，该公司总经理。委托代理人周明，湖南天戈律师事务所律师。委托代理人李双喜，男，1962年10月12日出生，汉族，该公司理赔部核赔师。原告廖仁国为与被告中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司（以下简称寿险衡阳分公司）人身保险合同纠纷一案，于2015年1月12日向本院提起诉讼。本院受理后，依法适用简易程序，由审判员肖军于2015年2月6日对该案公开开庭进行了审理。原告廖仁国的委托代理人龙斌，被告寿险衡阳分公司的委托代理人周明、李双喜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告廖仁国诉称，2013年8月20，投保人廖仁国以自己为被保险人和受益人在被告处购买国寿综合意外险和国寿吉祥D卡保险，共投的意外伤害保险金额为400000元。2014年3月6日晚上21时，原告驾车发生交通事故遭受意外伤害，被保险人廖仁国构成十级伤残。根据保险合同的约定，被告应给付意外伤害保险理赔金40000元，并给付意外医疗保险理赔金8672.91元。原告作为投保人和被保险人向被告申请理赔，被告却以未达到保险条款约定的伤残标准为由拒绝赔付。故此，原告诉至法院，请求依法判令被告向原告给付意外伤害保险理赔金40000元、意外医疗保险理赔金8672.91元，并承担本案诉讼费用。被告寿险衡阳分公司辩称，原、被告之间存在保险合同关系属实，但原告诉请被告支付意外伤害及意外医疗保险理赔金没有事实和法律依据。原告系2014年1月1日之前购买的保险，原告所受伤害不符合签订合同时的赔付条件，不能按照新的人身保险伤残评定标准予以赔付，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2013年8月20日，原告廖仁国以自己为被保险人、受益人在被告处购买国寿相知卡综合意外险2份和国寿吉祥D卡1份。其中，2份国寿相知卡约定保险期限为1年（激活时指定的保险期限为2013年8月20日至2014年8月19日），意外伤害残疾保险金额40000元、意外伤害医疗保险金额4000元，保险费100元，保险责任为被保险人自意外伤害发生之日起一百八十天内因同一原因身体残疾的，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按合同的保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；吉祥D卡约定保险期限也为1年（激活时指定的保险期限为2013年8月20日至2014年8月19日），意外伤害保险金额120000元、意外医疗保险金额10000元、搭乘机动车意外伤害保险金额200000元，保险费280元，保险责任为被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十天内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按照本合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保证金。原告向被告交付了保险费，被告向原告出具了保险卡。在保险期限内的2014年3月6日，原告驾驶机动车发生道路交通事故，共花费医疗费8672.91元，并经南华大学司法鉴定中心临床鉴定意见书认定原告廖仁国因右眼意外伤害，已构成了十级伤残。事故发生后，原告向被告申请理赔，被告却以未达到保险条款约定的伤残标准为由拒绝赔付。故此，酿成本案纠纷。另查明，2013年6月4日，中国保监会下发关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知（保监发（2013）46号），自本通知下发之日起执行新的标准，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险伤残程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。2013年6月8日，由中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级；与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%；标准中出现的“以上”，均包括本数值或本部位。之前关于只对伤残程度第七级以上才予以赔付的《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》废止。以上事实，有原告提供的身份证、驾驶证、行驶证、交强险保单、国寿相知卡、吉祥D卡、道路交通事故认定书、司法鉴定意见书、医疗费用发票、拒赔通知书、保监会通知、新的人身保险伤残评定标准；被告提供的保险条款以及原、被告双方的陈述等证据证实，经庭审质证，本院予以确认。本院认为，本案系人身保险合同纠纷。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。保险合同签订后，投保人按照约定向保险人交纳保险费，当被保险人因意外事故、疾病、衰老等原因导致死亡或丧失劳动能力，或年老退休，或在保险期限届满生存，保险人应当按照约定向被保险人给付保险金或年金。本案原、被告双方的人身保险合同依法成立并生效，双方均应按保险合同的约定履行其相应义务，原告依约履行了交纳保险费的义务，被告应依约向原告给付保险金。双方签订的保险合同明确约定被保险人遭受意外伤害，根据《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按照本合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保证金。本案的争议焦点为涉案保险事故应当适用新的给付比例表还是旧的。中国保险监督管理委员会（简称中国保监会）根据国务院授权履行行政管理职能，依照法律、法规统一监督管理全国保险市场，拟订有关商业保险的政策法规和行业规则，其下发的通知明确规定自通知下发之日起执行新的给付比例表。本案原告（被保险人）投保及发生保险事故均在通知下发之后，其构成十级伤残，应适用新的标准，按10%给付比例给付保险金，被告的抗辩主张不能成立，原告的诉请有事实和法律依据，应依法予以支持。另外，根据保险合同约定，原告花费医疗费8672.91元，在其投保范围内，应依法予以理赔。原告共投保意外伤害险200000元（40000元×2＋120000元），应给付保险金20000元；原告廖仁国系机动车驾驶员，不属于搭乘机动车人员的范畴，原告要求被告给付意外伤害保险金40000元，没有事实和法律依据，其多余的诉请应依法予以驳回。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司自本判决生效之日起十日内支付原告廖仁国保险金28672.91元；二、驳回原告廖仁国的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取500元，由被告中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司负担300元，原告廖仁国负担200元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。审 判 员 肖军二〇一五年四月二日代理书记员 刘锴附：相关法律条《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。 来源：百度搜索“”