（2014）商梁民初字第03268号
裁判日期: 2015-04-02
公开日期: 2015-05-25
案件名称
赵祥明与中国人寿保险股份有限公司商丘分公司保险纠纷一案一审民事判决书
法院
商丘市梁园区人民法院
所属地区
商丘市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
赵祥明,中国人寿保险股份有限公司商丘分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十七条第一款
全文
河南省商丘市梁园区人民法院民 事 判 决 书（2014）商梁民初字第03268号原告赵祥明，男，1950年5月6日出生，土家族。委托代理人李超杰，河南中亨律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司。代表人邓群柱，职务总经理。委托代理人韩洪宇，该公司员工。原告赵祥明与被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司保险纠纷一案，于2014年10月8日诉至本院，本院受理后依法组成合议庭，由审判员杨建辉担任审判长，审判员邹庆华、窦玉巧参加合议，于2015年2月28日公开开庭进行了审理。原告委托代理人李超杰，被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司委托代理人韩洪宇，到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。原告赵祥明诉称：2013年10月1日，原告在金光道集团经纬建筑工程有限公司承包的工地上施工时，因吊兰出现故障被机械挤压致伤。金光道集团经纬建筑工程有限公司为原告在被告处购买有保险，原告的损失应由被告在保险责任限额内承担。请求人民法院依法判令被告赔偿原告误工费、护理费、残疾赔偿金等损失共计140000元；本案诉讼费由被告承担。被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司辩称：1、原告的八级伤残不属于中国人寿保险股份有限公司商丘分公司赔付的范围。2、被告已经对原告的医疗费用进行了给付。3、按照保险法和保险合同条款的规定，中国人寿保险股份有限公司商丘分公司只能对原告身体的直接伤残和直接医疗费用进行赔付，原告其他的费用开支，并不在被告的给付范围。原、被告双方的争议焦点：原告诉请有无事实与法律依据。在举证期限内，原告赵祥明向本院提交了以下证据材料：1、赵祥明身份证、户口本。证明目的原告的主体资格。2、工友证明一份。证明目的赵祥明在工地受伤。3、住院病历一份，证明目的证明原告伤情。4、司法鉴定意见书一份，证明目的原告的伤情构成了八级伤残，5、单位证明一份，证明原告金光道集团经纬建筑工程有限公司下属员工。6、保险公司医疗费资料交接凭证一份、保单信息查询表3张，证明原告在保险公司投有保险医疗费用已经报销。7、房屋租赁协议一份、居委会和派出所证明一份，证明原告在城镇工作一年以上，且主要收入来源于城镇，应按城镇标准计算原告各项损失。在举证期限内，被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司未向本院提交证据材料。经庭审质证，各方当事人对原告提交的证据1、6无异议，本院依法予以确认。对当事人有异议的证据，根据各方当事人的质辩理由，本院分别作如下分析认定：被告对原告证据2、3、4、5、7真实性无异议，对证明目的有异议，认为按照保险条款约定，七级伤残以上保险公司才进行赔付，而原告的伤残等级为八级，不属于保险公司的赔付范围。本院认为，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定了伤残程度与比例赔付，实质是限制、减轻或免除保险人的责任条款，依据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故人身保险残疾程度与保险金给付比例表》应属于免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明，该条款不产生效力。被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司未提供证据证明对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已向投保人作出提示或明确说明，故该条款对原告不产生效力。因此，被告的异议理由不成立，本院依法不予采信。本院根据上述认证查明：原告赵祥明系金光道集团经纬建筑工程有限公司的职工。2013年10月3日，原告赵祥明在金光道集团经纬建筑工程有限公司承包的工地上施工时，因吊兰出现故障被机械挤压致伤。原告受伤后，被送往商丘市第一人民医院住院治疗19天，住院期间的医疗费用4425.34元由被告支付。2014年12月3日，经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定，赵祥明腰2椎体压缩性骨折，构成伤残8级。经鉴定，根据原告伤情，大约需3个月护理期限。金光道集团经纬建筑工程有限公司在被告处为原告购买有国寿建筑工程团体意外伤害保险，伤残保险金额为180000元，医疗保险金额为20000元。事故发生在保险期间。另查明：被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司已支付原告赵祥明医疗4425.34元。原告赵祥明在城镇已连续居住一年以上且收入来源于城镇。2013年河南省城镇居民人均可支配收入为22398.03元／年。本院认为：原告赵祥明作为被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司的被保险人，在保险期间发生人身伤害事故，被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司应当按照合同约定对原告赵祥明承担保险责任。故对原告赵祥明诉讼请求的项目及数额中符合法律规定部分，本院酌情予以支持。依照法定赔偿项目、标准，本案原告赵祥明实际遭受损害赔偿的项目及数额为：营养费190元（10元／天×19天）、住院伙食补助费570元（30元／天×住院19天）、护理费5523元（22398.03元／年÷365天×90天）、误工费7364元（22398.03元／年÷365天×酌情支持120天）、残疾赔偿金114230元（22398.03元／年×17年×30%），共计127877元元。原告上述损失中医疗项下及伤残项下的数额均不超保险限额。故被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司除已支付给原告的医疗费4425.34元外，对原告赵祥明127877元的损失应足额予以赔付。被告辩称：原告的八级伤残不属于中国人寿保险股份有限公司商丘分公司赔付的范围。本院认为，被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司对其异议理由未提交有效证据加以证明。因此，被告的异议理由不成立，本院依法不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司除已支付给原告赵祥明的医疗费4425.34元外，在保险险额范围内再支付原告赵祥明残疾赔偿金等保险金共计127877元，于判决生效之日起10日内履行完毕；二、驳回原告赵祥明的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3100元，由原告赵祥明承担270元，被告中国人寿保险股份有限公司商丘分公司承担2830元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判长 杨建辉审判员 窦玉巧审判员 邹庆华二〇一五年四月二日书记员 魏红丽 微信公众号“”