（2014）聊东商初字第2312号
裁判日期: 2015-04-02
公开日期: 2016-05-26
案件名称
陈金林、刘素清与新华人寿保险股份有限公司聊城中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
聊城市东昌府区人民法院
所属地区
聊城市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
陈金林,刘素清,新华人寿保险股份有限公司聊城中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第十九条，第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
山东省聊城市东昌府区人民法院民 事 判 决 书（2014）聊东商初字第2312号原告陈金林，男，汉族，××职工，住聊城市东昌府区。原告刘素清，女，汉族，居民，住址同上。以上二原告共同委托代理人李爱忠，男，住聊城市东昌府区。被告新华人寿保险股份有限公司聊城中心支公司，住所地聊城市东昌府区东昌路139号建工大厦10层。代表人陈传宝，经理。委托代理人段魁，男，该工资职工，住聊城市东昌府区。委托代理人胡振旭，男，该公司法律顾问。原告陈金林、刘素清与被告新华人寿保险股份有限公司聊城中心支公司（以下简称新华保险公司）人身保险合同纠纷一案，于2014年10月9日立案受理。本案受理后，本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告陈金林、刘素清及其委托代理人李爱忠，被告新华保险公司委托代理人段魁、胡振旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈金林、刘素清诉称，2012年初，原告陈金林作为投保人在被告处为妻子刘素清投保人寿保险一份。约定被保险人如患癌症等疾病，被告则按保险合同约定给付保险金3万元。2013年7月初，原告刘素清因身感不适，到山东齐鲁医院检查，后被确诊为甲状腺癌，遂在该院住院治疗，好转后出院。原告向被告申请理赔未果，故诉至法院。请求依法判令被告给付原告保险金3万元，并承担诉讼费用。被告新华保险公司辩称，刘素清在我司投保福如东海附加安康重疾保险属实。2013年9月24日原告递交索赔资料，以2013年7月20日患甲状腺癌为由申请理赔。经过调查，发现被告保险人于投保前的2011年10月16日至10月31日在聊城市第三人民医院住院，被诊断为短暂性脑缺血发作（频发）、高血压（1级）。2013年10月22日，我司以其有投保前患有疾病故意不如实告知为由，拒付保险金并通知原告解除了保险合同。原告在投保时故意隐瞒了有疾病的事实，根据保险条款5.1的约定和保险法第16条的规定，我司不应承担保险责任。请求法院依法驳回原告的诉讼请求。原告为证明自己的主张，提供如下证据：1、保险合同一份，包括保险单及保费发票、条款，拟证明保险合同成立及双方权利义务的事实；2、山东大学齐鲁医院病历一份及甲状腺癌材料两份，拟证明刘素清因患甲状腺恶性肿瘤住院，原告患甲状腺的病因并非是因脑血管、高血压导致的事实；3、短暂性脑缺血发作病因、治疗等材料一份。被告新华保险公司提交的证据有：4、刘素清2011年10月16日至2011年10月31日在聊城市第三人民医院住院治疗的住院病历一份，拟证明被保险人在投保前因短暂性脑缺血和高血压病住院治疗，且住院的时间距投保时间相差仅两个月的事实；5、被告公司理赔人员在核赔时与刘素清的理赔访谈录音光盘一份，拟证明原告在投保时被告公司尽到明确说明义务，投保书中的健康告知事项也是被保险人的真实意思表示的事实；6、2013年10月22日被告公司向原告寄送的邮件2份，拟证明被告通知原告拒赔并解除合同，原告当时拒收的事实。上述证据经庭审质证，被告的质证意见如下：证据1，真实性无异议，保险合同中第16页5.1保险条款第三款载明有意不履行告知义务对合同解除前发生的事故，公司不承担保险责任，并不退还实际交纳的保险费；根据个人业务投保书，原告投保时对健康状况的告知事项中，原告勾选的是从未因疾病住过院，也没有高血压疾病等患病史，可以证明原告在投保时被告公司也对其履行了对保险责任的明确说明义务。对证据2、3无异议。原告的质证意见如下：证据4的真实性无异议，但与本案无关，该病为短暂性脑缺血发作，与本案双方争执的甲状腺癌是两种独立的疾病。证据5，有异议，刘素清没接到过这种电话，即使有该录音也是被告以理赔为诱惑，被告对刘素清进行了诱导性提问。对证据6不质证。上述证据，经本院审核，证据1可以证明原告陈金林作为投保人为原告刘素清在被告公司投保保险的险种、保险期间、交纳保费金额以及双方的其他权利义务等事实；证据2中的病历可以证明原告刘素清患甲状腺癌住院治疗情况的事实；证据3、4，可以证明原告刘素清患短暂性脑缺血疾病的事实；证据5，经当庭播放，应为原告刘素清的声音，可以证明双方签订合同时的有关情况；证据6可以证明被告通过邮寄方式向原告发出拒赔通知，原告拒收的事实。上述证据，经本院审核，客观真实，与本案有关联，可以作为认定案件事实的根据。证据2中原告提交的有关甲状腺癌疾病的文字材料两份及证据3，原告未提交其来源，因此无法确定其真实性，且与本案无关，故不能作为认定案件事实的根据。经审理，查明：原告陈金林与刘素清系夫妻关系。2012年1月10日，陈金林作为投保人为刘素清在被告公司投保福如东海A款终身寿险（分红型）并附加安康提前给付重大××保险各一份。主险基本保险金额为3万元，保险期间自2012年01月11日起至被保险人终身，交费方式为年交，交费期间10年，年交保费2400元；附加险保险金额、保险期间、交费期间及方式与主险相同，每年交保费390元。原告陈金林初依约交纳首次保险费外，还于次年再次交纳了保险费。附加险第二部分基本责任2.3.1重大疾病保险金第2项载明：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按主险合同的基本保险金额给付重大基本保险金，本合同终止、主合同同时终止；4.1保险金受益人载明：重大疾病保险金和癌症特别关爱保险金受益人为被保险人本人；第五部分释义5.5“本合同所指的重大疾病”5.5.1载明：“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在本项保障范围内：（1）原位癌；（2）相对于binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（如为女性被保险人，则不包括此项）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。”2013年7月20日，原告刘素清入山东大学齐鲁医院住院治疗，被告诊断为甲状腺恶性肿瘤，于同年7月31日出院。该院《入院记录》记载：“患者10天前于聊城市人民医院常规检查，行甲状腺彩超检查，示甲状腺结节，患者无怕热多汗，消瘦，易激惹，无声音嘶哑，呼吸困难，食欲无明显改变。行结节针吸病理检查示乳头状癌。为行进一步治疗，遂来我院，收入我科。”被告为证明被告在签订合同时就合同内容及免责条款已向投保人履行了明确告知和提示义务，向本院提供了被告公司理赔查勘人员与刘素清的谈话录音资料。在该录音资料中，理赔员首先问刘素清“是胥某（业务员）给您做的保险吧”，刘素清回答“是”；然后，理赔员问“她（指业务员）跟你说清这个保险是管什么了的了吗”，刘素清回答“嗯”；理赔员问“保险合同上有个健康告知栏是你划的吧”，刘素清回答“我不明白什么是健康告知栏”；并称自己五年内都没得过病，认可保单上被保险人、投保人的名字是本人及其丈夫所签。2011年10月16日，原告刘素清在聊城市第三人民医院住院15天，被诊断为短暂性脑缺血发作（频发），高血压病（I级）。原告刘素清出院后向被告申请理赔，被告拒赔被告。于2013年10月22日通过特快专递向二原告发出拒赔及解除合同通知，二原告拒收，邮政部门将邮件退回被告。本院认为，本案争执的焦点问题是原告刘素清投保前隐瞒短暂性脑缺血及高血压病史，被告能否解除保险合同，以及原告刘素清患甲状腺恶性肿瘤是否属于保险责任范围。《中华人民共和国保险法》（以下简称〈保险法〉）第十六条第一款规定：××订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”据此，就人身保险合同而言，在订立保险合同时，就被保险人的有关情况，至于提出什么问题完全由保险人确定，并向投保人发问，投保人应当如实回答，不能拒绝或作虚假回答。提出问题的主动权在保险人，对于保险人未询问的问题，投保人没有义务主动陈述。本案投保人是陈金林，被告公司业务员是胥某。根据被告提供的录音资料，胥某并未向投保人陈金林询问，而是询问的被保险人刘素清。被告提供的个人业务投保书中并未对被保险人是否患有“短暂性脑缺血发作”作为一项询问内容，并且被告未提供证据证明刘某乙清投保前所患两种疾病与其在保险期间患甲状腺恶性肿瘤存在因果关系，因此，刘素清患有这两种疾病并不足以构成影响保险人决定是否同意承保的决定因素。对被告未能获悉刘素清投保前患有短暂性脑缺血发作（频发）和高血压病（I级）的病情，投保人陈金林不构成故意隐瞒，也不存在重大过失。故被告要求解除保险合同于法无据，本院依法不予支持。即使被告存在解除合同的法定事由，由于解除合同通知并未实际到达原告，而不产生合同解除的法律效力，同时，被告因超过法定期间而丧失合同解除权。理由如下：被告虽于2013年10月22日通过特快专递方式向原告陈金林和刘素清发出拒赔及解除合同通知的邮件，但由于二人拒收导致解除合同的通知并未实际送达，鉴于我国目前并无关于平等主体之间送达文书，受送达人拒收即视为送达的法律规定，在这种情况下，被告就应采用直接送达的方式予以补救，但其并未采取，故因被告解除合同的通知并未到达原告，依法不产生合同解除的效力。即使被告存在解除合同的事由，至原告起诉之日，被告主张解除合同已经超过法律规定的××三十日”的期间，因而也丧失了合同解除权。《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”保险条款对重大疾病的范围在第五部分释义中进行了列举，之后又专门作出了限制性解释。就本案涉及的恶性肿瘤来讲，按照通常理解，被保险人只要被确诊患有恶心肿瘤就构成保险条款中所称重大疾病，但其后的解释又罗列了“下列疾病不在本项保障范围内”，实为减轻保险人义务、限制被保险人权利的条款，应为无效条款。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该条款把原位癌等6种情形排除在恶性肿瘤理赔的范围，应属免责条款。本案被告方业务员在与陈金林签订合同时，并未向投保人陈金林履行上述法律规定的说明或免责条款的提示义务，因此，该免责条款不产生效力。综上，原告陈金林、刘素清虽然在个人投保业务书上签署姓名等，但由于保险人并未按照法律规定向投保人进行询问，并说明合同内容，对免责条款进行提示说明，因此，投保人不存在故意或重大过失，有关免责条款不产生效力。被告发出的解除合同通知因未实际到达投保人，而不产生效力，并且因超过法定期间而丧失合同解除权。被保险人刘素清在保险期间罹患恶性肿瘤，属于保险条款载明的重大疾病范围，保险人应当按照约定予以理赔。根据保险条款约定，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。故被告应当将保险金支付给原告刘素清。原告陈金林无权主张。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十三条之规定，判决如下：一、限被告新华人寿保险股份有限公司聊城中心支公司于判决生效后10日内赔偿原告刘素清重大疾病保险金3万元。二、驳回原告陈金林的诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由被告新华人寿保险股份有限公司聊城中心支公司承担。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省聊城市中级人民法院。审 判 长 江居才人民陪审员 顾 凯人民陪审员 刘玉霞二〇一五年四月二日书 记 员 金晓彬 微信公众号“”