（2015）遵民初字第1029号
裁判日期: 2015-04-02
公开日期: 2015-05-27
案件名称
郑小峰与中国人寿保险股份有限公司遵化支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书
法院
遵化市人民法院
所属地区
遵化市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
郑小峰,中国人寿保险股份有限公司遵化支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十条第一款
全文
河北省遵化市人民法院民 事 判 决 书（2015）遵民初字第1029号原告：郑小峰，农民，住所地遵化市。被告：中国人寿保险股份有限公司遵化支公司，公司住所地：遵化市。代表人：朱英，该支公司经理。委托代理人：郑海艳。原告郑小峰与被告中国人寿保险股份有限公司遵化支公司（以下简称人寿保险遵化支公司）××保险合同纠纷一案，本院于2015年2月6日立案受理。依法由审判员史婷适用简易程序公开开庭进行了审理。原告郑小峰、人寿保险遵化支公司的委托代理人郑海艳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郑小峰诉称：原告在被告处投保国寿相知保险，在保险期间内发生保险事故，造成原告受伤，双方因赔偿数额产生纠纷，故起诉要求被告赔偿保险金29485.6元，并承担本案诉讼费。被告人寿保险遵化支公司辩称：对原告在被告处投保且在保险期间内发生事故的事实无异议，被告同意赔偿医疗费差额，对于××赔偿金按照比例表的规定不予赔偿。经审理查明：2012年6月22日，原告郑小峰在被告处购买了国寿相知卡，其中意外伤害身故保险金额4万元，意外伤害××保险金额4万元，意外伤害医疗保险金额4000元，保险期间自2012年6月22日零时起至2013年6月21日二十四时止。保险卡上载明保险责任：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：3.被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因身体××的，本公司根据《人身保险××程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同的保险金额及该项××所对应的给付比例给付××保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行××鉴定，并据此给付××保险金。5.被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险给付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经赔偿或给付部分以及100元免赔后，对其余额按80%比例给付医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。保险卡载明特别提示：3.本卡未尽事宜以《国寿安心意外伤害保险（A型）》、《国寿安心意外伤害保险（B型）》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》为准，投保人（激活人）在投保（激活）前应明确理解条款和投保须知。投保人（激活）可登陆www.e-chinalife.com网站查询保单条款，如有疑问，请致电95519。遵化市第二医院、遵化市人民医院、河北联合大学附属医院出具的医疗费发票，金额共计52924.63元。上述事实，原、被告双方均无异议，本院予以确认。庭审中，原、被告双方当事人对下列事实发生争议：原告损失的数额及被告承担的范围。原告郑小峰主张：此次事故给原告造成损失29485.6元，被告应全额赔偿。原告为证明自己的主张成立，向本院提交了如下证据：1.唐山华北法医鉴定所于2014年2月26日出具的郑小峰鉴定报告，鉴定意见：（1）根据GB18667-2002标准，被鉴定人损伤符合4.1010-i，评定为拾级伤残；另据4.10.10-i）Ia值为4%；（2）内固定取出费用共计壹万贰仟元；（3）误工损失日时间为受伤之日起至鉴定前一日止；经质证，被告人寿保险遵化支公司辩称对二次手术费不予赔偿；伤残等级无异议，但应当按照《人身保险××程度与保险金给付比例表》规定的比例计算××赔偿金。2.郑小峰、郑利为原告于2014年7月11日以梁彦君、崔健、王朝辉、永诚财产保险股份有限公司唐山中心支公司、中国平安财产保险股份有限公司遵化支公司、太平财产保险有限公司唐山中心支公司为被告向本院第四民事审判庭提起诉讼，本院作出（2014）遵民初字第3278号民事判决书，认定郑小峰损失如下：医疗费52924.63元、伙食补助费800元、误工费35080元、护理费10118.27元、伤残赔偿金25485.6元、精神损害抚慰金3000元、二次手术费12000元等。判决：由被告永诚财产保险股份有限公司唐山中心支公司在交强险范围内赔偿郑小峰79076.25元（其中医疗赔偿限额项下9000元、伤残赔偿限额项下68076.25元），由被告太平财产保险有限公司唐山中心支公司在交强险无责任范围内赔偿郑小峰7807.62元（其中医疗赔偿限额项下900元、伤残赔偿限额项下6807.62元），由被告中国平安财产保险股份有限公司遵化支公司赔偿郑小峰剩余损失91719.63元的70%，计64203.74元。经质证，被告人寿保险遵化支公司辩称对判决书认定的各项损失无异议，但被告仅赔偿医疗费差额，伤残赔偿金不予赔偿。被告人寿保险遵化支公司主张：根据保险合同的约定，七级以上伤残按照《人身保险××程度与保险金给付比例表》赔付，原告伤残不构成赔偿标准，不赔偿××赔偿金。被告为证明自己的主张成立，向本院提交如下证据：1.《××程度与保险金给付比例表》，一级伤残给付比例100%，二级伤残给付比例75%，三级伤残给付比例50%，四级伤残给付比例30%，五级伤残给付比例20%，六级伤残给付比例15%，七级伤残给付比例10%；2.《国寿安心意外伤害保险（A型）利益条款》、《国寿安心意外伤害保险（B型）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》，内容同国寿相知卡载明的保险责任。经对上述证据质证，原告郑小峰辩称对保险条款均无异议，但被告并未告知原告《××程度与保险金给付比例表》，不认可按照其规定计算伤残赔偿金。本院认为：原告郑小峰与被告人寿保险遵化支公司签订的国寿相知保险合同有效，被保险人在保险期间内发生事故，属于保险事故，被告应依据保险合同的约定承担保险赔偿责任。被告对原告开支医疗费52924.63元无异议，本院予以确认。原告对保险责任第五条无异议，本院予以确认。因原告已经从三者方获得医疗费40017.24元【交强险900元＋交强险9000元＋（三者险52924.63元-交强险900元-交强险9000元）×70%】，应予以扣除，扣减100元后按80%计算为10245.91元，超出保险金额，故被告应在意外伤害医疗保险项下赔偿4000元。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，《人身保险××程度与保险金给付比例表》中对于七级以下伤残未规定赔付金额比例，属于格式合同中的免责条款，被告未能提交证据证明其履行了明确说明义务，故该免责条款对原告不产生效力。原告投保的意外伤害××保险金额为4万元，伤残程度拾级，Ia值4%，故被告应当按照14%的比例支付原告××赔偿金，即5600元（4万元×14%）。综上，被告人寿保险唐山支公司应在意外伤害医疗保险项下赔偿4000元，在意外伤害××保险项下赔偿5600元，共计9600元。为维护双方当事人的合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下：一、由被告中国人寿保险股份有限公司遵化支公司于本判决生效后十日内给付原告郑小峰保险金9600元；二、驳回原告郑小峰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费540元，减半收取270元，由被告中国人寿保险股份有限公司遵化支公司负担50元，原告郑小峰负担220元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。审判员 史 婷二〇一五年四月二日书记员 孙丽娇 微信公众号“”