（2015）凌民三初字第803号
裁判日期: 2015-04-15
公开日期: 2015-11-13
案件名称
付某诉与被告凌源人寿保险支公司保险纠纷判决书
法院
凌源市人民法院
所属地区
凌源市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
付某,中国人寿保险股份有限公司凌源市支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第四十六条，第十条第一款，第十九条，第十四条，第十八条第一款，第三十条，第三十一条第一款；《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款，第一百零七条
全文
辽宁省凌源市人民法院民 事 判 决 书（2015）凌民三初字第803号原告付某，女。法定代理人，付辉（系原告父亲），男。被告中国人寿保险股份有限公司凌源市支公司，（以下同称凌源人寿保险支公司）。负责人田敏，经理。委托代理人张振忠，律师。原告付某诉被告凌源人寿保险支公司保险纠纷一案，本院于2015年1月27日立案受理，依法由审判员李邦适用简易程序公开开庭进行了审理。原告付某的法定代理人付辉，被告中国人寿保险股份有限公司凌源市支公司负责人的委托代理人张振忠到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告付某诉称：我在2013年9月1日学校开学之后，在学校的组织下和被告签订了意外伤害保险合同，2014年4月30日中午，我被机动车撞伤，造成腿部骨折，住院68天，要求被告在保险合同约定的范围内，赔偿我各项费用7979元，承担诉讼费用。被告凌源人寿保险支公司辩称：根据双方保险合同条款的约定，被保险人遭受意外伤害所发生的医疗费用应在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分，以及本合同附加特别约定的免赔额后，对其余额按照合同约定给付医疗保险金，如再有不足，在限额5000元内支付，现原告的医疗费用已由侵权人赔偿，因此，我公司无义务再予理赔。经审理查明，原告付某现系凌源市凌钢小学六年级一班学生，2013年9月1日，学校为原告在内的学生向被告投保了国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），原告交纳保险费50元，保险金额5000元。保险期间1年，2014年9月8日，原告之父付辉在投保确认单（致家长一封信回执）上签字。从被告提供的中国人寿保险股份有限公司“致家长的一封信”中反应如下内容：保险责任及责任免除条款告知四“国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（Ａ款），保险责任：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。对于参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，本附加合同约定医疗保险金的免赔额为０元，给付比例为70%；对于未参加学生儿童基本医疗保险的被保险人，本附加合同约定医疗保险金的免赔额为50元，给付比例为70%；本公司给付的医疗保险金以本附加合同约定的保险金额为限，一次或累计给付的医疗保险金达到本附加合同约定的保险金额时，本附加合同终止。责任免除：因下列情形之一，导致保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付医疗保险金责任：（一）保险单中特别约定的本公司不承担保险责任的事项；（四）当地学生儿童基本医疗保险规定的其他责任免除事项；（五）主合同列明的其他责任免除事项。理赔须知释义：意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害；其他途径经指互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人；当地学生儿童基本医疗保险：指依照当地政府规定，参保范围涵盖本附加合同投保范围的公费医疗、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。2014年4月30日中午，原告被机动车撞伤，造成左胫腓骨腿部骨折，住院68天，支出医疗费用7979元。经凌源市公安局交通警察大队道路交通事故认定书认定，付某负此事故的次要责任。2014年10月27日，原告向事故的主要责任人平磊及保险人中国人民财产保险股份有限公司凌源支公司主张赔偿权利。凌源市人民法院以（2014）凌城民初字第4177号民事判决书判决由保险人中国人民财产保险股份有限公司凌源支公司在保险限额内承担了原告的各项损失。现原告请求被告按照保险合同的约定承担保险理赔责任，诉至本院。上述事实有原、被告的陈述，原告提供的所在小学缴纳保险费的证明。交通事故责任认定书，医院病志、诊断书、医疗费收据、病人费用清单，被告提供的投保确认单等证据材料在卷佐证，并经庭审质证及本院审查，可以采信。本院认为，原告于2013年9月1日，在凌源市凌钢小学向被告投保了国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险，并交纳保险费，该保险合同成立，合法有效，双方应按照合同约定的权利义务内容履行。在保险期间内，原告因第三人机动车发生的道路交通事故受到身体伤害，住院治疗所支出的医疗费用，在向责任人主张赔偿权利后，现又向被告主张保险合同权利。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿；原告向被告主张保险合同约定保险金的权利请求，并无不当，应予支持。被告以保险合同条款约定的第三人已向原告承担了民事赔偿责任，是责任免除中的其他补偿途径情形，不承担向原告支付保险金责任的抗辩理由，因被告的格式合同条款内容与《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国合同法》有关规定内容相抵触，无法律效力，被告依此抗辩理由不能成立，本院不予支持。被告应在保险合同约定的限额内向原告履行支付保险金的义务。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十九条、第十四条、第十八条、第三十条、第三十一条、四十六条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司凌源支公司于本判决生效后十日内，按照合同约定的保险金额给付原告付某保险金5000.00元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，按照中国人民银行同期同类贷款利率加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取25元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省朝阳市中级人民法院。审判员 李邦二〇一五年四月十五日书记员 徐磊 微信公众号“”